微创经皮钢板固定治疗胫骨A、B型骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：824次
作者：刘勇,刘晓军,苏利国,张晓
【摘要】 目的 探讨按BO原则微创经皮接骨板接骨术治疗胫腓骨干A、B型骨折的临床效果。方法 按BO原则的微创经皮接骨板接骨术植入LCDCP钢板治疗8 例胫腓骨干骨折。根据术后胫腓骨骨折临床愈合时间进行评价。结果 随访8 例，时间4～13个月，平均6.3个月，骨折均愈合，无延迟愈合与不愈合。结论 按照BO原则的微创经皮接骨板接骨术技术，对软组织损伤小，恢复快，可有效预防骨延迟愈合与骨不连的发生。
【关键词】 胫骨骨折 微创 内固定
胫骨骨折是一种临床常见的骨折，如果治疗方法不当，会造成骨折的延迟愈合，甚至不愈合，有统计不愈合率为1％～20％［1］。为探索一种有效的治疗方法，我科在生物学接骨术(biological osteosynthesis，BO)原则指导下，采用微创经皮接骨板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)于2004年7月至2006年2月治疗胫骨骨折8 例，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组8 例，男3 例，女5 例；年龄20～57 岁，平均年龄36.7 岁。按照AO/ASIF［2］骨折分类法分型：A型3 例，B1型1 例，B2型3 例，B3型1 例。按照AO/ASIF软组织损伤分类法分型：IC2型1 例，IO1型3 例，IO2型4 例。患者均急诊手术。
1.2 手术方法
采用腰麻或连硬外麻醉。开放性骨折者先予以清创。患肢置于骨科手术牵引床上牵开，在C型臂X线机透视下观察骨折复位情况，必须恢复胫骨力线、长度，并纠正旋转移位。不必追求解剖复位，功能复位即可。蝶形骨折块使用点式复位钳经皮钳夹协助复位(此骨折块如位于钢板对侧，则固定钢板后采用通过钢板的加压螺钉技术固定)。在皮外放置同型号钢板，观察钢板位置适中后记录钢板上、下缘的位置。在骨折近端前内侧皮肤标记的钢板上缘处做1个2.0～3.0 cm的横弧形切口，切开深筋膜，不切开骨膜。使用长组织剪刀或骨膜剥离子在骨膜与深筋膜之间建立潜行遂道，插入所选用的有限接触动力加压钢板(limited contact dynamic compress plate，LCDCP)，并复查骨折复位情况和钢板的位置。如钢板放置困难，可在钢板下缘作一小的皮肤切口或通过皮肤原有的伤口协助放置。其实，对于IC2型、IO1型以上有胫腓骨干骨折，骨折的复位和钢板的放置均可通过原创口进行，无需C型臂X线机协助。骨折复位及钢板放置的位置均满意后，先于钢板两端钉孔内各穿入1枚斯氏针，然后将一同型号钢板套在斯氏针上。以此钢板的钉孔作为标志，作长0.5 cm的皮肤横切口，在导钻保护下分别钻孔、攻丝及拧入螺钉固定(应使螺钉在骨内呈扇状分布，避免因应力集中导致内固定物断裂)。伴有腓骨骨折者，可另取切口用1/3管形钢板固定。
1.3 术后处理
术后患肢弹力绷带包扎并抬高，不用外固定。术后第3～5天即可开始踝、膝关节的不负重行走。术后6～8周复查X线片，根据骨痂生长的情况逐步开始患肢负重功能练习。
2 结 果
本组随访8 例，时间4～13个月，平均6.3个月。临床愈合标准［3］：骨折断端由松质骨连接，X线片显示明显的连续骨痂，仍可见骨折线，断端无异常活动，承受轻微应力时疼痛。临床愈合时间：8～16周，平均11.7周。骨折全部愈合，无骨不连患者，切口均一期愈合(见图1～2)。
3 讨 论
3.1 BO原则MIPPO治疗胫骨A、B型骨折的优缺点
a)Palmar［4］指出，骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，特别是对严重粉碎的骨干骨折，过分追求骨折解剖学重建，其结果往往既不能获得足以传导载荷的固定，且使原已损伤组织的血运遭到进一步的破坏。MIPPO符合BO原则，可保护骨折部位周围软组织及骨膜血运，避免骨延迟愈合及骨不连的发生［5］；b)胫骨前内侧均位于皮下，为采用MIPPO提供了有利条件。胫骨血运也较其他有丰富肌肉包围的骨骼差，这对采用尽量保护软组织的MIPPO提出了客观要求；c)合理的骨折治疗意味着既要获得基本的复位，即正确的长度与轴线，无旋转，又要在尽可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。而有效合理的固定是促进骨折愈合的中心环节。这些要求与BO原则的MIPPO完全符合；d)术后外形满足审美要求，尤其是易被中青年女性患者接受；e)采用非扩髓胫骨髓内钉(unreamad tibial nail，UTN)固定是治疗胫骨干骨折的首选，对C型骨折更应首先考虑采用UTN治疗；f)对于软组织损伤分型IC3型以上的胫骨骨折，用MIPPO治疗，一旦皮肤坏死，将造成钢板外露。可首先考虑采用外固定架技术(combined fixation techniques，CFT)，其最大的优势为对肢体造成的手术损伤小，不干扰骨折端软组织，无髓腔感染的担忧。
3.2 BO原则MIPPO治疗胫骨A、B型骨折的注意事项
a)减少内固定物与骨皮质的接触面积和使用低弹性模量内固定物是BO的基本要求，也是降低传统接骨板并发症、成功治疗骨折的要求。所以选用钛制LCDCP是MIPPO的重要环节；b)满意的复位是固定的前提，但不应粗暴手法或广泛剥离来获得解剖复位。整复后骨片间有50％～90％的接触均能正常愈合，接触面大的较接触面少的骨块愈合快［6］。BO采用远离骨折端整复的间接复位技术保护局部软组织附着；c)因踝、膝关节为铰链关节，在复位时应特别注意纠正旋转畸形；d)对腓骨骨折的处理，目前观点还不一致。我们对整复后位置欠佳、男性或老年患者给予内固定，否则不予处理；e)BO技术固定下的骨折愈合是二期愈合，骨痂需要较长时间的塑形才能满足患肢功能需要，而钢板在骨折愈合前不能对骨折提供充分的保护。患肢只有在骨折愈合后才能完全负重。 总之，按照BO原则MIPPO治疗胫腓骨干骨折虽还有不足之处，但是在骨折的复位和固定过程中，利用间接复位技术且重视骨的生物学特性，最大程度地保护骨折局部的血运，不干扰骨折的生理环境，并采用设计与材料合理的钢板，即可达到最短愈合时间和最好功能恢复的目的。
【参考文献】 ［1］蓝文正，郭巨灵.实用骨科手术学［M］.天津：天津科学技术出版社，1996：289.
［2］荣国威，翟桂华.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：106107.
［3］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1997：57.
［4］Palmer RH.Biological osteosynthesis［J］.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1999，29(5)：11711185.
［5］孙月华，龚伟华，朱振安，等.微创经皮插入接骨板内固定治疗胫骨远端骨折［J］.临床骨科杂志，2004，7(1)：911.
［6］克伦肖AH.坎贝尔骨科手术大全［M］.过邦辅，蔡体栋译.上海：上海远东出版社，1992：796.
