不稳定性骨盆骨折合并多发伤的治疗

　　作者：程建崇 作者单位：323900 浙江省青田县人民医院骨科

　　骨盆骨折占骨关节损伤的3%～8.2%，13%～17%存在不稳，其中C型骨折同时存在旋转不稳和垂直不稳[1]，临床上仍是一个难以解决的问题。1999年2月至2005年2月，本院收治不稳定性骨盆骨折18例，现作一回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组18例，其中男11例，女7例，年龄25～56岁(平均27.5岁);交通事故15例，高处坠落3例。根据Tile's分型[1]，均为C型，闭合性骨折。

　　1.2 治疗方法

　　(1)骨折治疗：于伤后7～16 d采用骶髂关节复位及拉力螺钉行内固定，合并耻骨联合破裂6例采用前路重建钢板固定，12例合并髋臼骨折中的10例采用重建钢板或松质骨螺钉固定、2例采用人工髋关节置换，合并胫骨骨折3例钢板固定，合并股骨骨折2例髓内钉固定，合并髋关节脱位1例予以术中复位，合并尾骨骨折2例未予处理。术后常规低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓，并予必要的抗炎、补液及营养治疗。住院时间7～23 d(平均16.3d)。(2)合并伤处理：合并盆腔大出血8例行髂内动脉结扎术并积极抗休克治疗，合并膀胱或/和尿道损伤4例(2例尿道断裂，1例膀胱破裂，1例膀胱和尿道同时损伤)分别予以膀胱造瘘及尿道会师术，合并直肠损伤2例予以直肠造瘘，合并呼吸困难2例(诊断为急性呼吸窘迫症)使用呼吸机持续正压通气治疗，合并膈疝2例行膈肌修补术，合并肝或脾破裂2例予以急诊修补。(3)术后恢复锻炼：c1型术后1～2 d开始患肢驻双拐不负重，逐渐增加患肢的负重，于术后8～12周开始完全负重;C2型及C3型根据骨盆后环损伤类型于术后8～12周开始驻拐进行行走练习。

　　1.3 疗效评估

　　根据Tornetta骨折移位评定标准[2]，采用X线平片及CT扫描测量术后骨盆后环分离移位的最大值，分为优(≤4 mm)、良(4～10 mm)、中(10～20 mm)、差(>20 mm)。根据Hannover骨盆功能及影像学评分标准(总分为7分)[3]，分为优(7分)、良(6分)、中(5～4分)、差(3～2分)。

　　2 结果

　　随访7～49个月(平均24.9个月)，无1例死亡。根据Tornetta标准，优10例，良5例，中3例;根据Hannover标准，优9例，良6例，中3例。术后15～24周骨折均愈合。2例骶髂关节粉碎性骨折，愈合后移位12 mm和16 mm，1例关节置换术术后6周下肢不等长2 cm，此3例术后行走跛行，穿增高鞋后步态恢复正常，无行走不适。18例无一出现深静脉血栓、感染、延迟愈合或不愈合、人工假体松动及复发脱位。合并伤中4例直肠或膀胱瘘均在乙状结肠处造口后痊愈，3例尿道断裂中1例于术后1年后出现反复排尿不适，术后2年行尿路扩张术，排尿功能恢复正常。

　　3 讨论

　　3.1 骨盆骨折的手术治疗

　　骨盆环的稳定性主要取决于骶髂关节复合体的完整性，Tile's C型骨盆骨折中耻骨联合的稳定对于骨盆环的稳定性极为重要，仅仅前方的外固定架或者保守牵引无法保证患者在活动时骨折的稳定性，采用股骨髁上牵引治疗，亦疗效差、并发症高。切复内固定术重建骨盆环应首选，其适应证：不稳定型骨折、骨盆环骨折合并髋臼骨折移位、耻骨联合分离>2.5 cm、影响下肢功能等，禁忌证为骨盆后方软组织严重挫伤[4]。采用骨盆后环加前环的内固定治疗，较以往采用外固定的疗效为优。本组2例骶髂部粉碎性骨折，术中尽管采用骶髂拉力螺钉获得了初始稳定，但术后12、15周摄片发现骨折块移位，这表明粉碎性骶髂关节骨折用单纯骶髂螺钉无法保证术后稳定性[5]。本组病例在骨盆后环破裂的同时均合并耻骨联合处分离，取平卧位，先经Pfannenstiel's入路复位用重建钢板固定耻骨联合，获得前方的初始稳定，再改为俯卧位经后路骶髂关节复位并拉力螺钉固定。采用后方入路切口愈合不良及术区感染的发生率可高达25%[6]，但本组病例并未发生该并发症。作者认为，对于合并骨盆前环及后环损伤，采用两种入路较一种入路虽手术损伤增加，但术野暴露清晰，固定效果好，不易导致腰5神经的过度牵拉致伤。合并髋臼骨折采用有限Stoppa骨盆内入路避免了以往髂腹股沟入路解剖分离髂腹股沟内血管神经的风险。

　　3.2 多发伤的治疗

　　(1)膀胱及尿道损伤的处理：骨盆骨折普遍合并膀胱及尿道损伤，尿道会师术疗效已得到肯定，其简便易行，尤其适合基层医院开展，操作的关键在于会师后合适的牵引，牵引力应设置为500 g左右(与躯体呈45°)，并根据尿道损伤程度适当浮动。合并严重多发伤危及生命者，作者选择在急诊救治时先于耻骨上膀胱造瘘，Ⅰ期修复膀胱，Ⅱ期修复尿道。(2)直肠损伤的处理：骨盆骨折合并直肠损伤往往为骨盆骨折移位时撕破或骨折片刺伤所致。由于直肠上中段损伤可致弥漫性腹膜炎，下段损伤可致直肠周围间隙感染，均可危及生命，因此普遍认为早期应直肠造瘘，粪便完全转流，同时早期清创，争取Ⅰ期修补直肠破损[7]。本组2例由于生命体征平稳，因而在直肠造瘘后Ⅰ期修补直肠，于术后8、10周行瘘口关闭，恢复肠管的连续性。(3)膈疝的处理：本组2例膈肌破裂均>10 cm(1例合并张力性气胸，1例合并创伤性湿肺)，严重影响呼吸功能，首先处理呼吸相关并发症，早期行气管插管术和呼吸机辅助通气，选择气管插管加静脉复合麻醉，Ⅰ期修复膈肌(需注意缝合严密牢固，可用10号丝线间断缝合，穿透胸膈膜及腹膜，1例由于裂伤范围较大，将其直接缝合至相应的肋骨上)。2例出院时均已恢复正常通气功能。

　　【参考文献】

　　1 Tile M. The management of unstable injuries of the pelvic ring. J Bone Joint Surg Br， 1999， 81(6):941～943.

　　2 Tornetta P , Matta JM. Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res， 1996， (329):186～193.

　　3 Pohlemann T, Gansslen A, Schellwald O, et al. Outcome after pelvic ring injuries. Injury， 1996， 27(2):B31～38.

　　4 Van-Vugt AB, Van-Kampen A. An unstable pelvic ring. The killing fracture. J Bone Joint Surg Br， 2006， 88(4):427～433.

　　5 Lindahl J, Hirvensalo E. Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring. Acta Orthop， 2005， 76(5):667～678.

　　6 Phieffer LS, Lundberg WP, Templeman DC. Instability of the posterior pelvic ring complicated with disruption of the pubic symphysis. Orthop Clin North Am， 2004， 35(4):445～449.

　　7 Brandes S, Borrelli JJ. Pelvic fracture and complicated urologic injuries. World J Surg， 2001， 25(12):1578～1587.