复杂肱骨髁间骨折的手术治疗
发表时间：2010-05-10 浏览次数：515次
作者：严贤科 王玉松， 付堂贤 作者单位：贵州省骨科医院 骨科， 贵州 贵阳 550002
【关键词】 肱骨骨折; 髁部; 自体锻炼
肱骨髁间骨折是创伤骨折较难处理的骨折，传统的非手术治疗或有限的内固定，既难恢复关节解剖形态和关节面的平整，又由于外固定时间较长，不利于肘关节功能恢复。我院自2002年7月～2006年5月采用手术治疗复杂肱骨髁间骨折10例，取得一定效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
10例中男6例，女4例，年龄14～68岁，平均44岁。左侧4例，右侧6例。车祸伤3例，摔伤5例，坠落伤2例。其中合并Colles骨折2例，尺神经损伤3例，开放伤1例，其余为闭合伤，按照AO肱骨髁间骨折分型，C1型3例，C2型3例，C3型4例，手术均在4 h～5 d内进行。
1.2 手术方法
本组6例行臂丛麻醉，4例行全身麻醉;2例行内外侧联合切口，其余均采用肘后正中纵形切口，其中行尺骨鹰嘴截骨术显露髁间3例，用肱三头肌舌形瓣显露者3例，纵劈肱三头肌显露者2例。常规游离、保护尺神经。均依先复位、固定肱骨髁间骨折，然后再处理髁上骨折的顺序进行。通常在复位完成后临时用克氏针固定，再选用合适的内固定物固定。其中克氏针钢丝张力带固定C1型1例，C2型0例，C3型1例;Y型钢板固定C1型1例，C2型1例，C3型1例;双钢板固定C1型1例，C2型2例，C3型2例。髁部手术结束后，对截下的尺骨鹰嘴进行复位固定。固定方法为：1枚直径6.5 mm松质骨螺钉髓内固定，2枚平行克氏针髓内固定加张力带钢丝。肘后正中纵行切口患者8例行尺神经前移。内置一根引流管，关闭切口。手术时间为2～4.5 h，平均2.5 h，所有患者均给予石膏托制动于屈肘90°位3～4周，前臂置于相应位置。术后24～48 h拔除引流管。去除石膏后鼓励患者进行肘关节功能锻炼，以主动活动为主，适当辅以被动活动。
2 结果
10例均获10～56个月(平均20个月)的随访。其中1例出现肘内翻畸形。用改良Cassbaum评分系统评定肘关节术后疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围[1]。优：伸肘15°，屈肘130°;良：伸肘30°，屈肘120°;可：伸肘40°，屈肘90°～120°;差：伸肘40°，屈肘小于90°。然后，再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状;良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状;可：关节活动范围可，肘关节无或有症状;差：关节活动范围差，功能受限。根据此标准本组患者中优2例，良4例，可3例，差1例。
3 讨论
手术入路的正确选择是手术成功的基础，然而肱骨远端骨折手术入路的选择一直存在争议。O′Driscoll[2]认为肘关节的手术入路应位于后侧，主要有肱三头肌舌形瓣入路、肱三头肌劈开入路和尺骨鹰嘴截骨入路3种。陶玉平[3]在比较不同手术入路的手术效果建议采用肱三头肌两侧入路，此切口对肘关节屈伸肌力的影响较经尺骨鹰嘴截骨的后侧入路以及肘关节内外侧入路小。但黄雷等[4]认为手术入路并非决定最终结果的唯一因素。对C2和C3型骨折以及伤后时间超过1周的C1型骨折，最好使用鹰嘴截骨入路。尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨远端结构充分，有利于髁间骨折关节面的重建，值得推荐。
肱骨髁间手术的目的是恢复关节面平整，并对骨折做牢固的内固定，以利于早期关节活动，所有患者均按优先复位、固定肱骨髁间骨折，然后再处理髁上骨折的顺序进行。复位及固定髁时应注意内固定物不能侵占鹰嘴或冠状窝，更不能穿透滑车关节软骨或潜入其下。对滑车部有骨缺损者首先要植骨，同时要确保滑车关节面的宽度。我们常规用松质骨螺钉或全螺纹螺钉固定髁部，但对于严重粉碎的C3骨折，难以用已有的内固定物获得牢固的固定。对于髁上部的固定，本组10例患者中C3型4例使用了3种固定方法，采用克氏针钢丝张力带1例出现肘内翻畸形。双侧克氏针钢丝张力带适用各型髁间骨折，具有适用症广、操作简便、经济实惠的优点。赵杰等[5]认为该方法固定牢固，允许肘关节早期功能锻炼。但许国新[6]认为该方法有松动，针尾穿出皮肤，并发症发生率较高;Y型钢板固定1例，关节功能恢复良好。Y型钢板符合肱骨远端的解剖学特点，易塑型可达到有效固定;术中放置时位置不能太低，不能侵占鹰嘴窝，但Y型钢板为平面结构，位于肱骨背侧，与骨干平行，抗骨折处张力作用差，不利于患肢早期功能锻炼，易致肘关节僵硬;采用双钢板固定2例，随访中关节外形接近正常，肘屈、旋转不受限，恢复正常生活。双钢板固定，目前许多学者主张使用。Helfet等[7]的实验表明，双钢板在2个互成90°的平面上的固定刚度和抗疲劳作用最强。双钢板对于张力和弯曲负荷下支持骨块，防止复位丧失，维持骨折的解剖排列是必要的。重建钢板薄而坚固，可随意塑形，能适应骨折端的弧度，可恢复轴线冠状面、矢状面呈复杂的立体几何结构的正常肱骨远端髁干角。但对于严重的粉碎的髁间骨折，该方式仍不能达到坚固有效的固定。综上所述，双钢板固定在维持及恢复骨生理解剖结构较其他两种方法更突出，并且可以早期进行功能锻炼，对后期关节功能的重新建立起到决定性的作用。
骨折固定牢固后，早期进行关节功能锻炼十分关键。Muller等[8]指出，活动的肘关节，可使固定钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。一定要指导和鼓励患者正确进行功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅兼顾前臂旋转功能的锻炼方法。
综上所述，肱骨髁间骨折的粉碎及移位程度直接影响预后，术中解剖复位，根据骨折类型选择合适的内固定，术中早期进行无痛性功能锻炼，是提高疗效的重要因素。
【参考文献】
[1] Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al. Intercondylar fractures of the humerus :an operative approach[J]. J Bone Joint Surg (Am),1985(67):26-23.
[2] O′Driscoll SW .Intercondylar fractures of the distal hummers[J]. Orthop Clin North Am，2003(1):91-11.
[3] 陶玉平,王静成, 冯新民，等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].骨与关节损伤杂志，2004 (5)：328.
[4] 黄雷，张波， 王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001 (3):158-162.
[5] 赵杰，王新伟, 张秋林，等.双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折[J].骨与关节损伤杂志，2000(3):150.
[6] 许国祥，王秀会,吴祖民，等.肱骨髁间骨折的手术方式及其疗效评价[J].中国骨与关节损伤杂志，2005(4):231-233.
[7] Helfet DL,Hotchkiss RN. Internal Fixation of the distal humerus a biomerchanical comparison of methods[J]. J Orthop Trauma，1990(4):260.
[8] Muller ME,Allgolver M. Manual of internal fixation Muller MI Techniquere Commended by the AO group[M].2nd ed.New York：Springier，1979：1230-1242.
