外踝解剖型带钩钢板治疗腓骨远端骨折

作者：范猛,胡茂忠,姜文学

  【摘要】  目的 观察外踝解剖型带钩钢板治疗腓骨远端粉碎性或合并骨质疏松骨折的临床效果。方法 对12 例合并骨质疏松或粉碎性的腓骨远端骨折进行切开复位外踝解剖型带钩钢板内固定，对踝关节功能进行评分，同时观察一些并发症的情况，如伤口感染、骨折不愈合、内固定失败等。结果 临床观察获得满意的结果，踝关节评分优良率为91.7％。结论 对于合并骨质疏松或粉碎性的腓骨远端骨折，外踝解剖型带钩钢板具有手术复位好、固定可靠、术后功能满意的优点。

【关键词】  踝关节骨折 钩钢板 骨折固定术

    外踝骨折的发生率很高，骨折后要求解剖复位、有效固定。如果骨折为粉碎性或者合并骨质疏松，对于腓骨远端骨折，其内固定治疗较为困难。自2003年开始使用外踝解剖型带钩钢板对此类患者进行治疗，现就治疗经验进行总结。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　自2003年6月至2005年1月使用外踝解剖型带钩钢板对12 例腓骨远端骨折进行内固定，其中男8 例，女4 例；年龄22～65 岁，平均46.4 岁。全部都存在骨折粉碎或骨质疏松。其中旋后外旋型损伤9 例，旋后内收型1 例，直接暴力单纯外踝粉碎骨折2 例。8 例合并内踝骨折，其中1 例合并内踝及后踝骨折，9 例合并下胫腓韧带联合损伤。所有病例均在受伤后1周内进行手术。使用的钢板为钛合金外踝解剖型带钩钢板(见图1)。

　　1.2  手术方法

　　患者取仰卧位，大腿近端绑止血带，驱血后加压至250 mmHg。使用外侧入路，避免损伤腓浅神经，小心进行骨膜剥离，暴露骨折。根据骨折线位置选择钢板的长度，尽量做到骨折线两侧都有可靠的固定。粉碎骨折患者尽量不使用加压固定。骨质疏松患者骨折复位后，用2.0克氏针穿过骨折线临时固定，可以使用偏心打入螺钉进行加压固定。钢板可以根据外踝形状进一步塑形以获得最佳帖服，可使用锤子将钩打入腓骨远端骨中(见图2～3)。若骨折严重粉碎，可调整钢板钩位置使其对腓骨远端形成环抱固定。术后短腿石膏托外固定2周后行踝关节主动功能锻炼，8周下地逐渐负重行走。图2踝关节骨折术前X线片  图3踝关节骨折内固定术后X线片

　　2  结 果

    患者平均随访22.4个月(20～30个月)。损伤原因包括车祸及摔伤。10 例患者伤口一期愈合，2 例患者伤口轻度红肿，积极抗感染治疗后愈合。所有患者外踝骨折全部愈合，平均愈合时间9.2个月(8～12个月)。无内固定断裂，无骨折术后再移位，1 例患者出现术后下胫腓联合固定去除后松驰。疗效根据病史、体征、X线表现做4级评价［1］，优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线片示骨折愈合，本组10 例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线片显示骨折愈合无畸形，本组1 例；可：时感踝关节无力，背伸跖屈受限在16°～20°，X线片显示踝关节轻度畸形，本组1 例；差：踝关节负重即痛，需扶拐行走，背伸跖屈受限在30°以上，外观及X线明显畸形，本组无差病例，优良率为91.7％。

　　3  讨 论

　　3.1  外踝骨折解剖特点及坚强固定的重要性

　　20世纪50年代以后，随着生物力学的发展，人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要作用。由于距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，所以在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。人体直立时腓骨下端承受人体近1/6的负荷［2］。姜保国等［3］认为，外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环。邹宇炜等［4］实验结果表明，外踝长度短缩所造成胫距关节接触特性的变化可能是导致创伤性踝关节炎的原因。梁军报道58 例踝关节骨折中3 例评为差的病例，均为外踝骨折固定不坚强所致［5］。腓骨固定的意义是阻止距骨外侧半脱位，达到下胫腓关节解剖结构一致。恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键。外踝的任何残余移位，均会引起距骨的移位。如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不坚强，必然会造成外踝的上移，使踝穴增宽，引起距骨在踝穴内的失稳，从而改变踝关节的运动轴，最终导致创伤性关节炎的发生。目前对腓骨骨折的治疗观点基本一致，即争取解剖复位、牢固固定。外踝骨折后由于各种致伤力的作用使之移位，恢复腓骨长度使外踝准确复位［5］。

3.2  常规内固定方法的不足

　　治疗外踝骨折，常规的方法是复位后使用拉力螺钉、1/3管型钢板进行内固定治疗。这种方法在临床上取得了不错的效果，但是对于如远端粉碎骨折及骨质疏松的病例，由于骨折线靠近关节面，能经钢板固定的远端骨折块的螺钉通常只有1枚，而且为避免螺钉进入关节腔，一般螺钉只固定一层皮质。这就造成了不能够可靠固定，容易出现术后再移位，难以进行早期的功能锻炼，从而影响术后恢复效果，使得常规的固定方法对于腓骨远端的粉碎骨折及合并骨质疏松的患者是不适合的［6～10］。

　　3.3  外踝解剖型带钩钢板特点

　　Michael等［11］通过将普通1/3管形钢板远端孔打开后制成远端带钩钢板对腓骨远端骨折进行治疗，取得良好效果，认为其优于常规固定方法。外踝解剖形带钩钢板设计为解剖型，无须术中再塑形，避免了反复塑形破坏钢板的坚固性。远端钢板边缘有5个小钩，且均匀分布于较大范围，可在远端增加5个固定点，同时5个小钩向心分布，可起到限位作用，更优于Michael等自行改制的钢板。术中在远端骨折块进行1枚螺钉固定的基础上，可将小钩钩入远端骨块，对骨块进行环抱以加强固定的稳定性，明显提高了对远端骨块的把持力。尤其适用于粉碎骨折，可将粉碎骨块环抱固定，避免了植骨。而对于老年人常见的合并骨质疏松的腓骨远端骨折，由于常规的固定方式稳定性不足，Lamontagne［9］及冯振洲［10］使用防滑钢板治疗取得较好效果。本组使用外踝解剖型带钩钢板其设计思路与防滑钢板类似，均是增加远端固定。本组使用钢板钩协助固定，增加5个固定点，可以加强远端的固定。术中活动患肢可见骨折固定可靠，明显优于单纯螺钉钢板固定。本组病例术后早期进行功能锻炼后也没有出现骨折移位，随访结果满意。

　　3.4  外踝解剖形带钩钢板缺点

　　远端5个小钩位置固定，对于部分患者需要调节小钩位置，而反复调节可能造成小钩折断。当小钩打入远端骨块时，若操作不当可能会影响解剖形状，造成外踝外翻角减小或丧失，从而可能会使踝穴变窄而影响踝关节功能。但总体来说，对于发生于腓骨远端的粉碎骨折及合并骨质疏松的腓骨远端骨折具有良好的临床结果，值得进行临床推广。

【参考文献】  　　［1］苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗［J］.中华骨科杂志，1993，13(2)：277.

　　［2］Wang Q，Whittle M，Cunningham J，et al.Fibula and its ligaments in load transmission and ankle joint stability［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(330)：261270.

　　［3］姜保国，傅中国，张殿英，等.手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志，2003，19(7)：398400.

　　［4］邹宇炜，杨新明，苏峰，等.外踝长度短缩时踝关节应力改变的研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23(6)：661664.

　　［5］梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22(10)：603607.

　　［6］Cole PA，Craft JA.Treatment of osteoporotic ankle fractures in the elderly：surgical srategies［J］.Orthopedics，2002，25(4)：427430.

　　［7］Koval KJ，Petraco DM，Kummer FJ，et al.A new technique for complex fibular fixation in the elderly：a clinical and biomechanical evaluation［J］.J Orthop Trauma，1997，11(1)：2833.

　　［8］Ramasamy PR，Sherry P.Role of a fibular nail in the management of Weber type B ankle fractures in elderly patients with osteoporotic bonea preliminary report［J］.Injury，2001，32(6)：477485.

　　［9］Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et al.Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture：the antiglide technique versus lateral plate fixation［J］.J Orthop Trauma，2002，16(7)：498502.

［10］冯振洲，夏庆，蒋淳，等.抗滑钢板治疗老年B型踝关节骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：989991.

　　［11］Miranda，Michael A.Hook plate fixation for distal fibula fractures with insufficient bone stock［J］.Techniques in orthopaedics，2003，18(4)：334337.