动力髋螺钉联合拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折
发表时间：2009-06-26 浏览次数：809次
作者：林海滨
作者单位：莆田学院 附属医院骨科,莆田351100
【关键词】 股骨骨折 骨折固定 内 骨螺丝
2000年1月～2005年6月,笔者应用动力髋螺钉(DHS)联合拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折206例,其中162获得随访,临床观察疗效良好。
1临床资料
1.1对象162例中,男性65例,女性97例,年龄(77.1±7.3)岁(43～100岁);均为新鲜骨折。按A0的Müller骨折分型[1]:A1型69例,A2型93例。致伤原因:坠落伤1例,车祸伤14例,跌伤147例。术前并发症:心血管系统113例(主要为冠心病、高血压等),脑血管病18例,糖尿病13例,慢性支气管炎、肺气肿2例,老年性痴呆5例;同时有2种并存症53例,≥3种并存症29例。
1.2方法
1.2.1术前准备患肢皮肤牵引,牵引质量以能维持患肢制动即可(约2 kg),以减少疼痛,减轻肿胀。请内科会诊,协助诊治合并症。高龄及有并发症者术前常规请麻醉科会诊。对骨折进行分型并测量进钉点及DHS头钉、拉力螺钉、钢板的长度。
1.2.2手术步骤硬膜外麻醉或气管内全麻。仰卧,患侧臀部垫高20～30 0。在大粗隆下2.0～3.0 cm处以外侧皮质前后的中点稍偏后为进钉点,钻入一克氏针作为导针,C臂透视下,正侧位导针均位于适当位置。在此导针的近端向股骨头方向钻入一同型号的克氏针作为固定针,正侧位均应位于股骨头颈中心。将导针继续钻入约10 mm,扩孔、拧入DHS头钉,套上套筒钢板使其置于股骨干外侧,并确认钢板与股骨干紧贴。经固定针测出拉力螺钉的长度,拔除固定针,拧入直径6.5 mm带垫片的松质骨拉力螺钉。套筒钢板以皮质骨螺钉固定,拔除导针并置入DHS头钉加压钉帽。彻底冲洗切口,视情况予以植骨。放置引流管,逐层关闭切口,患肢以弹力绷带适当加压包扎。
1.2.3术后处理常规使用广谱抗生素,加强对合并症的监测和治疗。术后7～10 d患肢常规以弹力绷带包扎,且每日皮下注射低分子肝素钠(山东齐鲁制药有限公司)等抗凝药物1次。术后24 h要求患者开始患肢功能锻炼,对不能主动活动者采用持续被动活动机(CPM机)进行被动活动;术后第3天开始半坐位或坐位;术后2周患髋关节屈曲>90 °,术后2～4周扶拐下床进行患肢不负重活动。定期复查X线片,若骨折线消失、骨小梁连续性重建后可逐渐负重;骨折愈合后可取出内固定。对粉碎严重或伴较重骨质疏松患者,离床下地活动时间应延长,甚至待X线片证实骨性愈合后才下地负重活动。
1.3结果随访10个月～3年,骨折全部愈合,无钢板或螺钉松动、断裂,无骨不连、髋内翻等并发症(图1)。根据文献[2]的疗效评定标准:优139例,良21例,差2例;优良率98.8%。
2讨论
股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一,多发生于老年人。传统的治疗采用牵引疗法,患者卧床及住院时间长,许多并发症难以避免,病死率很高。DHS治疗股骨转子间骨折已被国内外许多学者所采用,其优越性在于它通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体,符合人体生物力学原理的要求,能有效防止髋内翻,并使转子下骨折有一个可靠支架[34]。该钉最大的特点是结构坚固,并有加压和滑动的双重功能;其固定可靠,患者可以早期离床下地活动。但缺点是抗旋转能力较差[5]。DHS联合近端1枚直径6.5 mm带垫片的松质骨拉力螺钉,改变了骨折端只是一条“线”固定而成为“面”的固定,避免了应力集中,从而加强抗旋转能力和内固定作用,弥补了单纯DHS固定抗旋转能力较差的缺点,尤其是对骨折端严重粉碎或/和骨质疏松的病例也能达到坚强、有效的固定。手术注意事项:(1)测出DHS头钉的长度后将导针继续钻入约10 mm再扩孔,避免扩孔后将导针带出,致头钉置入方向发生偏差。(2)头钉应置入股骨头颈中下1／3偏后,因为此处骨质致密,头钉置入后不易发生切割。另外头钉的长度应位于股骨头关节面下方5～12 mm较适宜,如>12 mm,松动及切割的发生率将会增加。拉力螺钉置于股骨头颈中心较合适[67]。(3)应确保骨折线远端有4～5枚螺钉固定。对粉碎严重的骨折,中间骨折区可尽量不拧入螺钉,应用较长钢板,采用桥接方式固定。(4)对严重粉碎性骨折,不可过分追求骨折的解剖重建,否则将破坏血运,影响骨折愈合。对缺损部位进行确切有效的植骨,可促进骨折愈合。
A:术前X线片显示股骨粗隆间粉碎性骨折;B:术中C臂透视显示骨折复位良好,内固定在位;C:术后X线片显示骨折复位良好,内固定在位、牢靠.为防止并发症的发生,患者入院后应迅速对全身情况及对手术的耐受性作出全面评估。可手术治疗者应尽快手术,以减少卧床时间,防止各种并发症的发生及促进关节功能的早日恢复。术后常规应用弹力绷带及抗凝药物,防止下肢静脉血栓的形成。术后功能锻炼是提高手术疗效的必要措施。功能锻炼时,不能片面重视被动功能锻炼而忽视主动功能锻炼。因主动运动能增强患肢的肌力、防止废用性萎缩、减少骨量丢失而促进骨折愈合,为日后负重行走创造条件。
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