关节镜下胫骨平台骨折的手术治疗临床观察

作者：陈平波,吕刚,邓迎杰 作者单位：新疆医科大学附属中医医院骨一科， 新疆乌鲁木齐830000

   【摘要】  目的：观察关节镜下对胫骨平台骨折手术治疗的临床疗效。方法：应用关节镜监视下复位固定塌陷及分离移位治疗胫骨平台骨折43例，关节镜组23例，切开手术组20例，观察术后愈合及并发症发生情况。结果：43例骨折均在3个月骨性愈合，未出现感染、切口愈合不良和骨筋膜间隔综合征等早期并发症。随访12个月，未发生创伤性膝关节炎、膝关节内翻和外翻畸形。结论：关节镜监视下治疗胫骨平台骨折不需打开关节，具有损伤小、操作安全、能同时发现和处理关节内合并症、术后康复快的优点。

【关键词】  关节镜； 胫骨平台骨折; 临床效果

　　Clinical Observation in the  treatment of tibial plarteau fracture under arthroscope

　　CHEN Pingbo, LV gang, DENG Yingjie

　　(Department of Orthopedics, Affiliated Traditional Chinese Medical Hospital,Xinjiang Medical Univercity, Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To introduce the treatment of tibial plateau under arthroscope and  recent clinical outcomes. Methods: Using the arthroscope to treat 43 patients with tibial plateau fractures. Results: The 43 patient were all healed  in 3 months,with no severe complications such as poor wound healing,infection of osteofascial compartment syndrome. All patients  were followed up for 12 months and showed no traumatic knee osteoarthritis, inversion or eversion of the knee. Conclusions:  The treatment with arthroscope has slight damage and is safe in operation, through which we can discover and handle joint complications at the same time.

　　Key words: arthroscope;  tibial plateau fracture; clinical effect

　　胫骨平台骨折是四肢骨折中较为常见的类型，属于关节内骨折，其处理比较困难，要求达到解剖复位，治疗不当常合并一定程度的功能受限，易致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果。关节镜下有良好的关节视野,与骨折切开直视下复位无区别,镜下直视同样使骨折关节面达到解剖复位,且术野清晰,误伤少,出血量少,安全度高［1］。我院2004年12月～2007年4月采用关节镜监视和定位治疗胫骨平台骨折患者43例,获得了良好的效果,现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　43例胫骨平台骨折患者,年龄23～67岁,平均39.5岁，男性27例,女性16例;左侧20例,右侧23例。术前均常规进行X线摄片,按Schatzker分类法分型:Ⅰ型9例,Ⅱ型16例,Ⅲ型11例,Ⅳ型6例,Ⅴ型1例。随机分为关节镜组（23例）与切开手术组(20例)，2组患者年龄及骨折等差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1关节镜组先牵伸复位及侧方挤压复位,恢复胫骨平台宽度。冲洗关节腔,清除关节腔内存留的凝血块和纤维素后进行关节镜检查。牵开半月板组织,详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷情况和塌陷软骨块的位置。经骨折线或钻孔进行塌陷骨折的撬拨或推顶复位,骨缺损空腔予以植骨充填。视骨折情况,选择松质骨螺钉固定或撬拨复位针固定或采用L型或T型支持钢板固定。半月板周围性撕裂2例,用半月板缝合钉缝合修补;半月板纵裂3例,予以半月板成形;前交叉韧带部分撕裂2例,用探针测试张力正常,未做修补;前交叉韧带完全断裂1例,骨折愈合行二期韧带重建。

　　1.2.2切开手术组切开复位内固定连续硬膜外麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，驱血上止血带，取膝前外侧切口,沿半月板下缘切开关节囊，提起半月板，暴露关节面，借用骨膜剥离器和撬拨器将劈裂骨折和塌陷的关节面复位，克氏针临时固定，C形臂X线机透视，骨折复位良好后螺钉或钢板固定。

1.2.3术后处理常规放置引流,48 h后拔除。使用下肢功能锻炼器(ＣＰＭ)锻炼,从30°开始,每天增加10°,拆线出院时应达90°,术后根据X线复查骨折线模糊后指导患者负重行走。

　　1.3疗效评定

　　参照HSS膝关节评分标准：优：>85分，良：70～85分，中：60～69分，差：≤59分。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，对2组术后6、12个月患膝HSS评分采用成组设计定量资料的t检验，数据用均数±标准差（±s）表示，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　43例术后复查X线片全部达到关节面平整、平台恢复宽度。随访6～24个月,平均12个月,骨折均临床愈合。无膝关节粘连、僵直和创伤性关节炎发生。术后6、12个月患膝HSS膝关节功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。表12组术后6、12个月患膝HSS膝关节功能评分比较(略)

　　3讨论

　　3.1胫骨平台骨折的治疗关键是关节面达到解剖复位,坚强内固定和力线的正确,最大限度地恢复关节功能,减少创伤性关节炎的发生。关节镜监视下进行内固定能够保证螺钉不拧入关节腔,同时可将塌陷的软骨块解剖复位固定,可早期功能锻炼,促进膝关节功能恢复［1］。胫骨平台骨折往往合并半月板、交叉韧带、关节软骨损伤及游离骨折块，传统的检查方法很难诊断。关节镜能提供良好的关节内视野,对这些损伤能够及时发现和处理,为关节功能恢复创造了有利条件。胫骨平台骨折合并前交叉韧带断裂一期重建比较困难,且术后的长期外固定易致关节粘连,因此对于交叉韧带断裂宜行二期重建。本研究显示关节镜监视下复位可增加关节面复位的准确性,及时发现关节内其它损伤,并予以处理,减少了膝关节粘连、僵直和创伤性关节炎的发生，确保骨折达到解剖复位。有关研究证实解剖复位和坚强内固定后，关节面的修复为正常透明软骨，减少术后创伤性关节炎的发生［2，3］。

　　3.2胫骨平台骨折手术治疗的主要目的是准确复位，恢复关节面的平整。牢固固定以利于患者早期功能锻炼,关节功能恢复的程度通常与关节面骨折复位的精确程度成正比。在传统的手术中,广泛地显露是关节面准确复位的先决条件,特别是对Ⅳ～Ⅵ型骨折,有时甚至需要Ｚ形切断髌腱或作胫骨结节截骨。但由于其手术创伤太大,常需一定时间的石膏或支具固定,很难使患者早期功能锻炼。关节镜技术的应用有效地解决了这一矛盾。

　　3.3早期功能锻炼对促进骨折愈合和关节功能恢复至关重要。许多医生往往因为所采用的固定方式的局限性,尽管骨折复位很满意,但仍辅以长时间外固定,以致许多患者关节功能未能恢复到满意的水平［4］。

　　3.4关节镜手术也存在一些局限性,故严格掌握镜下手术适应证和准确的术前评估是手术成功的先决条件。关节镜监视下胫骨平台骨折复位内固定术只适合胫骨平台损伤不严重的骨折,对于胫骨平台骨折损伤严重的则很难达到镜下复位。另一个要注意的问题是防止灌洗液渗入软组织内而引起并发症,大量液体渗入软组织内会引起软组织肿胀,严重者会引起骨筋膜室综合征;检查完毕后应用无水关节镜技术复位,可减少灌洗液外渗。总之，关节镜监视下治疗胫骨平台骨折不需打开关节，具有损伤小、操作安全、能同时发现和处理关节内合并症、术后康复快的优点。

【参考文献】  　　［1］侯筱魁，戴克戎，孙月华，等.急性膝关节损伤的早期关节镜诊断和处理.［J］ 中华外科杂志，1992,30(1):79.

　　［2］Young MJ,Barrack RL. Complicationg of internal fixation of tibial plateau fractures［J］.Orthop Rev,1994,23(2):149154.

　　［3］赵君，曹立新，石庆鑫.关节镜下松质螺订加外固定架治疗胫骨平台骨折［J］.中国微创外科杂志，2003, 3(6): 525526.

　　［4］Mueller CA, Eingartner C, Schreitmueller E, et al. Primary stability of various forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia［J］. J Bone Joint Surg Br,2005,87(3):426432.