CT三维重建对肩胛骨骨折手术治疗的意义
发表时间：2010-05-19 浏览次数：556次
作者：王俊 任鹏 陈增海 作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院骨科(王俊) 250025 山东大学第二医院骨科(任鹏 陈增海)
关键字：三维重建对肩胛骨骨折手术治疗的意义
肩胛骨骨折约占肩部损伤的5%、全身损伤的1%[1]，主要由于剧烈的直接暴力所致，多合并其他器官和组织的损伤。过去多以非手术方法治疗，但易出现肩关节功能障碍、长期疼痛等较为严重的并发症。随着多层螺旋CT的问世，三维重建图像对肩胛骨折能多方位观察，手术治疗提供了详细信息。本院1999年1月至2003年12月手术治疗肩胛骨骨折12例，效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，其中男8例，女4例，年龄15～67岁(平均36岁);车祸伤10例，高处坠落2例;合并肋骨骨折6例，血气胸3例，肱骨骨折1例，锁骨骨折2例，骨盆骨折1例;合并脑外伤2例、大面积皮肤撕脱伤2例。
1.2 骨折分类
12例均X线常规摄片，并行CT扫描三维重建，按Hardegger的分类[2]：肩胛骨体部骨折8例，盂缘骨折1例，盂窝骨折4例，肩胛颈骨折3例，肩峰骨折2例，肩胛冈骨折6例，喙突骨折2例。其中1例肩胛骨4处骨折。
1.3 手术方法
手术时间为伤后12h～2周;手术入路采用后方入路10例，前后联合入路2例。内固定：肩胛冈骨折、肩胛颈、外缘骨折使用重建钢板，喙突、盂窝骨折使用拉力螺钉，体部骨折使用钢丝或骨片钉，肩峰骨折使用张力带。术后三角巾悬吊2周，2周后指导下行肩关节主动功能锻炼。
2 结果
随访6～24个月(平均13个月)。按Constant和Murley的评分法[3]简化为优、良、差三级。优：肩关节活动度恢复75%以上，外展肌力4～5级，肩关节活动无疼痛;良：肩关节活动度恢复50%～75%，外展肌力3级，关节活动轻度疼痛;差：肩关节活动度恢复在50%以下，外展肌力3级以下，关节活动疼痛。本组优9例(75%)，良1例(8.3%)，差2例(16.7%)。差的2例均年龄偏大，关节退变较明显，且功能锻炼的依从性差。根据美国肩肘关节外科的肩关节检查表[4]，手术前后分数对比，经t检验，P<0.05。手术并发症：切口感染1例，关节活动疼痛1例，局部皮肤缺损1例(系术前大面积皮肤挫伤，经换药及游离植皮后愈合)，创伤性关节炎1例(经用药后疼痛好转)。
3 讨论
3.1 CT三维重建在肩胛骨骨折治疗中的意义
肩胛骨形态属几何形不规则，常规X线摄片不能显示骨折全貌(图1)，有报道漏诊率达43%[5]，普通CT虽可显示无重叠二维图像，但只能显示横断面，多层CT三维重建图像具有直观性，可以立体、多角度展示骨折情况(图2)，并可以在扫描图像上模拟手术，从而确定手术入路、手术方式及内固定的选择(图3)。本组病例通过手术，CT三维重建图像确诊率为100%。
3.2 手术适应证
结合CT三维重建图像，作者认为肩胛骨骨折的手术指征为：(1)关节盂边缘骨折移位>5mm、累及盂前或后>1/3，造成关节脱位;(2)肩峰骨折下陷或肩锁关节脱位;(3)肩胛冈骨折影响冈上下肌活动;(4)喙突骨折，合并明显的分离移位或压迫神经、血管;(5)移位明显的体部骨折;(6)肩胛颈骨折移位>1cm;(7)混合骨折;(8)开放性骨折。注意事项：(1)术前要检查臂丛神经功能，肩胛骨骨折累及臂丛神经的合并伤约10%，本组无累及臂丛神经损伤病例;(2)术中一定要检查肩袖肌是否有合并伤，如有肩袖肌损伤应予修复;(3)根据骨折部位选择手术切口位置，原则上要减少肌肉的损伤，避开腋神经、旋肱后动脉等重要组织;(4)复合性损伤应该先处理涉及生命体征的合并症 ，并争取在两周内处理肩胛骨骨折，否侧疗效将受到影响。
3.3 影响疗效因素
本组优良率为83.3%。Hardegger[1]等报告为79%。作者认为影响疗效的原因有以下几个方面：(1)年龄：本组2例患者年龄较大，体质较差，术后功能锻炼依从性亦差，另加原有的关节退变，故手术效果差;(2)臂丛神经损伤：合并臂丛神经损伤的患者其疗效一定差，可以二期行臂丛神经修复或肌肉转位术来恢复肩关节的功能，本组无损伤臂丛神经病例;(3)损伤关节面：本组1例出现创伤性骨关节炎，但功能恢复尚可，为防止损伤关节面，术中手法应轻柔;(4)局部软组织损伤：本组2例大面积擦伤，1例出现皮肤缺损，经植皮后愈合;(5)术后功能锻炼：必须在医生的指导下，依据患者的具体情况制定合理的锻炼计划，有条件的可以在康复科实施。
【参考文献】
1 马元璋. 肩胛骨骨折. 中华骨科杂志，1994，14(2)：776.
2 Hardegger FH,Simpson LA, Weber BG. The operation treatment of scapular fracture. Bone Jiont Srg Br,1984，66(5):725～731.
3 Constant CR, Murley AH, A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987,214:160～164.
4 Richard RR, An KN, Bigliani LU, et al. A standard dized method for the assessment of shoulder function. J shoulder Elbow Surg,1994，3(3):347～352.
5 Harrisrd RD, Harris JH. The prevelend significance of missed scapular fracture in blunt chest trauma. Am J Roentgenol， 1988,151:747～750.
