旋入式自锁髓内钉治疗肱骨干骨折20例分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：549次
作者：汤宇宏 作者单位：322109 浙江省东阳巍山医院骨科
关键字:旋入式自锁髓内钉治疗肱骨干骨折
自2003年1月～2005年12月应用旋入式自锁髓内钉治疗肱骨干骨折 20例，取得良好的效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共20例，男15例，女5例，年龄20～70岁，平均 38岁，交通事故 14例，机器砸伤4例，跌伤 2例。骨折类型按AO/ASIF分类： A型12例， B型5例，C型3例。其中18例为新鲜骨折，采用闭合复位 13例，合并桡神经损伤 2例，漂浮肘 1例。2例为陈旧性骨折及骨不连者采用开放复位植骨。
1.2 手术方法
入院后暂石膏或小夹板外固定,健侧肢体摄片测量肱骨中下段1/3髓腔直径，以及肱骨大结节至鹰嘴窝上方 1cm的距离，以便选择髓内钉的直径和长度。新鲜骨折者手术时间为伤后 1～6d，内植入物为天津威曼生物材料有限公司生产的旋入式自锁髓内钉。采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位或侧卧位。患肩垫一小枕抬高至 25～30°，于肩峰外侧作纵行直切口约3～4cm，显露肱骨大结节，于肱骨大结节内侧 1 cm、肱二头肌沟后方 0.5cm处用骨锥开口，再用直径7～8 mm的钻头扩孔，并与髓腔轴向一致， X 线透视下复位然后依次由小到大用扩髓钻扩髓至鹰嘴窝上 2 cm左右、至比选用锁钉大 1mm即达扩髓目的。置入导向钢丝，主钉顺导向钢丝从肩部入口拧入髓腔，开口槽置于外侧，注意钉尾置入不得高出大结节，维持骨折端对位，对线，拔除导引钢丝，断端间隙较大，可将髓内钉向近端回击数下，直到断端紧密接触。然后沿主钉槽打入锁钉;开放复位固定可选择前外侧切口 ,经断端打通髓腔 ,并穿出肩峰后外侧皮肤，主钉顺肩部入口拧入髓腔，术中注意尾钉置入不得高出大结节平面，以免术后肩部疼痛和撞击。
1.3 术后处理
术后可放置引流条 24～48 h;不需外固定，个别患者除外。对于单纯中上段骨折，术后第1天，可作被动肘关节屈伸锻练，术后 3d即可主动肘关节屈伸锻练，三角巾悬吊 1个月，对于下段骨折或插入远端的髓内钉部未超过 4 cm，其锻炼时间可安排在术后 2周进行。 2个月内患肢避免持重物。定期复查及摄片，了解骨痂生长情况。
2 结果
术后 20例得到随访，随访时间 3～28个月，平均 16个月。 18例伤口Ⅰ /甲愈合， 2例Ⅱ /乙愈合。骨折均为二期愈合，骨痂生长良好，平均愈合时间 12周。术后疗效标准参考Joher-Wruhs[1]标准评定：本组优 18例，良 2例。 15例于术后12～20个月取出内固定。
3 讨论
肱骨干骨折在临床上较为常见，可通过非手术方法也可获得治愈，但对骨折的分离、旋转移位控制欠佳，非手术不愈合率相对较高。手术治疗包括钢板螺钉，髓内钉和外固定支架。切开复位钢板内固定的方法创伤大、易导致骨折愈合延迟，骨不连的发生;另外肱骨中下段的钢板固定和二期拆除时均易导致桡神经损伤，有报道引起桡神经损伤发生率为3%～29%[2]。髓内钉固定有适应证广泛;手术简单安全、创伤小;可选择闭合复位：骨折对位、对线良好;中心固定，骨膜剥离小，骨折愈合确切;能早期进行关节功能锻炼;内固定取除时可避免桡神经损伤。选择旋入式自锁髓内钉与其他交锁髓内钉相比还具有独特的优势，旋入式的进钉无震动，其断端的通过率明显优于打入式进钉，采用髓内填充式纵向交锁,术中只需沿主钉凹槽打入锁针即可完成交锁过程,手术操作更为简单快捷、无需X线设备和瞄准器定位,不需另作多处皮肤切开和骨性钻孔,缩短了手术时间、减少了手术创伤、骨膜无需过多剥离、血供破坏少，并符合BO生物力学要求，愈合较快。但应注意以下几点：(1)病例选择：一般肱骨外科颈下2 cm至鹰嘴上4 cm的骨折均适用旋入式自锁髓内钉的治疗[3]。(2)髓内钉的选择：术前根据X线片测取肱骨肩峰到外髁距离，减去7～8cm即为髓内钉的长度，测取髓腔最狭窄部位的横径经计算后再减去 10 %，即为髓内钉的直径，选择与之相当的髓内钉备用。过长可导致骨折两端的关节面的劈裂骨折甚至穿破关节面，导致肩、肘关节功能障碍。过短因抗旋转及固定作用不稳定，不能早期活动，不利于骨折的愈合。同时易出现骨折端分离、延迟愈合或不愈合等一系列并发症。(3)切口取自肩峰侧方，向远端延伸，绕大结节中间的纵行切口，切开三角肌，可触及大结节。切记三角肌切口勿>4～5cm以免伤及腋神经。开口处在大结节顶端内0.5cm处。逆行打入，开口在尺骨鹰嘴窝上 1cm。(4)骨折分离的预防：为防止骨折端分离，在将肱骨自锁钉打入肱骨后可向相反方向倒打，但要注意力度。同时在扩髓时注意扩髓钻的直径，一般要大于所选髓内钉直径 1cm为宜。(5)打入方法的选择：对于肱骨上1/3、中段骨折或须探查桡神经者，肩部皮肤条件差者，而肩袖及结节下区无影响者可选用逆向进针，避免术后肩周炎的发生。而在肱骨远端1/3骨折或骨质疏松患者因容易导致远端插入困难者逆行打法应列为禁忌。(6)术后功能锻炼：考虑旋入式自锁髓内钉是内钉分叉顶出支撑骨内壁而自锁，较交锁钉抗分离和旋转的力量要小得多，故在术后的锻炼强度和幅度上不能操之过急。
总之，旋入式自锁髓内钉作为一种新的髓内固定器，以配套器械和使用方法简单化为特点，尤其是手术可以不需 X线透视下监控，为治疗肱骨干骨折提供简而易行的手术方式。
【参考文献】
1 Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop,1983,178:7.
2 Lim KE,Yap CK,Ong SC.Plate osteosynthesis of the humers shaft fatcture initial association with radial nerve injury-a retrospective study in medical general hospital.J Malaysia,2001,56:8.
3 陈才平，冯水云，杨德兴，等 .肱骨干骨折三种内固定方法的临床疗效分析.骨与关节损伤杂志，2002，17(4)：29.
