腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术并发症8例

　　作者：张涛1， 杨扉扉1， 张 松1， 刘文波1， 张祖根2 作者单位：(1.贵州省骨科医院 骨科， 贵州 贵阳 550009; 2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

　　【关键词】 腰椎间盘突出症; 腰椎间盘镜治疗; 手术中并发症; 手术后并发症

　　腰椎间盘突出症是临床骨科的常见病和多发病，利用腰椎间盘镜治疗具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦小及住院时间短的优点，但如果治疗手术定位不准确、操作粗暴及解剖不仔细，可导致手术并发症的发生，引起严重后果。2004年9月～2008年12月采用椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症145例，发生手术并发症8例，总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者145例，男108例，女37例，年龄22～73岁，平均44.2岁，病史1个月～7年。临床表现及体征：患者均具有腰部疼痛伴下肢放射痛，行走时腰腿痛加剧。体查：79例L45椎旁压痛，40例L5S1椎旁压痛，26例L45、L5S1两椎旁压痛，均有下肢直腿抬高试验(+)，加强试验(+)，92例伴小腿外侧感觉减退，78例伴踝反射消失，30例第3.4.5趾背伸肌力减退。CT及MRI检查显示：中央型突出15例，后外侧突出130例，其中右后外侧突出86例，左后外侧44例。

　　1.2 手术方法 选用美国枢法模显微内窥镜椎间盘摘除术系统(MED)。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于脊柱手术支架上，腰椎前屈，C臂X线机定位，确定手术间隙，棘突旁1.5 cm，切口长2 cm，穿刺进入逐级插入工作套管扩张至1.8 cm孔径直达椎板，旋紧自由臂使其固定，安装内窥镜，在监视器直视下直达一侧椎板间隙，咬除椎板下缘少许骨质，经黄韧带开窗进入椎管。牵开硬膜囊及神经根，可见突出的椎间盘，用微型尖刀切开后纵韧带及纤维环入椎间隙，用不同角度的髓核钳反复夹取髓核组织，冲洗切口，止血，切口缝合2～3针。对有椎间盘钙化者，可选用微型环锯或微型骨刀将其钻开或凿开进入椎间隙。

　　1.3 术后治疗 术后卧床休息1 d，第2天可配带钢板腰围适当下床活动，仍以卧床休息为主。常规静脉应用抗生素及地塞米松3～5 d，早期在床上行直腿抬高锻炼和腰背肌功能锻炼。

　　1.4 治疗效果判定 根据Nakai分级：优，症状和体征完全消失，恢复正常生活和工作;良，症状和体征基本消失，劳累时偶有腰痛或下肢酸胀痛，恢复正常生活和工作;可，症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适;差，症状和体征改善不明显，不能从事正常生活和工作。

　　2 结果

　　2.1 疗效 本组病例145例，随访1月～18个月，平均10个月。优131例，良12例，可2例。

　　2.2 并发症 (1)硬脊膜撕裂5例，占3.4%。3例在L5S1间隙，2例为L45间隙。5例硬脊膜撕裂均发生在手术过程中。均于术后1～2周内发生头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐，缝合口有大量清亮透明脑脊液溢出。分析主要原因是突出椎间盘与硬脊膜发生纤维粘连，剥离困难，吸引器使用过度，动作不熟悉，操作不规范等原因所致。术后予头低脚高位卧床，背部加压包扎，预防性抗炎，口服乙酰唑胺5 mg,1天3次，减少脑脊液生成等对症治疗。治疗1周后患者头晕，头痛，乏力，恶心，呕吐消失，脑脊液漏明显减少。(2)椎间盘炎2例，占1.3%。分别于术后第10天及第28天出现，表现为顽固性腰痛伴下肢痛，不能缓解;伴发热，大小便排出困难。检查手术相应节段附近骶脊肌压痛，并向下肢放射。分析与椎间盘结构变异、手术创伤、有髓核碎片残留未予大量无菌盐水冲洗椎间隙有关。其中1例予大剂量抗生素联合治疗后症状缓解。另1例保守治疗无效，转为传统手术行病灶清除术，术中发现髓核碎片残留于椎间孔处，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质，术后腰痛及下肢痛症状消失。(3)椎间隙感染1例，占0.6%。为L5S1腰椎间盘突出症患者，术后1周发生低热，腰部持续性痉挛性疼痛，L5S1棘突压痛明显，血沉升高，白细胞总量升高，术后予及时抗炎对症治疗，卧床休息，保持伤口敷料干燥无菌，保持引流管通畅后症状消失，恢复良好。(4)本组无马尾神经损伤及神经根断裂病例。

　　3 讨论

　　上世纪80年代以来，由于内窥镜技术的发展以及手术器械的革新，各种现代内窥镜系统正在逐步用于治疗脊柱和脊髓疾病。MED作为一项新技术，为治疗腰椎间盘突出症开辟了一条新的有效途径。但是，后路脊柱显微内窥镜腰椎间盘髓核摘除术与传统的腰椎间盘摘除术同样存在较高的并发症。为降低并发症的发生，提高治疗疗效，应做到以下几点。(1)严格掌握适应症：腰椎间盘突出症经严格保守治疗无效大于6个月，腰椎间盘突出症根性疼痛不能缓解、尤其是单侧腿痛者大于6个月，腰椎间盘突出合并该区神经根管狭窄或侧隐窝狭窄者，下肢感觉及运动功能障碍，CT及MRI检查定位明确与临床症状体征一致的患者;(2)术前应注意：仔细阅片和定位准确，尤其是椎体有明显退行性变者，必要时加做脊髓造影或MRI，明确手术节段间隙;定位要准确，术前术中必须用C臂X线机准确定位，避免错误导致术后并发症的发生及医疗纠纷;(3)术中应注意：进入正确的手术节段，椎板间开窗以偏外进行为宜，可降低发生硬膜囊撕裂的几率和减少过度牵引及操作导致的神经根损伤的风险[1，2];在椎管内操作遇到粘连严重时，应先处理粘连轻和受压轻的部位，受压最重的部位最后处理[3～5];硬膜损伤均应仔细缝合，并以明胶海绵覆盖。本组2例硬脊膜撕裂范围2 cm×1.5 cm，用显微手术器械在通道管内修补;其余3例未修补，用明胶海绵覆盖，术后予头低脚高位卧床，加压包扎，预防性抗炎及抑制脑脊液生成等对症治疗，病情得以控制，未产生严重后果。手术中要注意识别和电凝椎管内静脉丛，减少出血的发生，小的出血可用双极电凝止血，或用明胶海棉压迫止血;对较大的椎管内静脉出血或止血困难的患者，应改为开放式手术，避免盲目操作损伤硬膜囊及神经根;手术中还要积极地进行椎间冲洗，及时发现和清除有可能导致椎间盘突出复发的游离间盘碎块组织。常规予大量无菌盐水冲洗椎间隙后，注入庆大霉素8万单位[6，7]，预防椎间感染。

　　突出的变性的髓核摘除术后，残留的椎间盘组织需经历一个较长的愈合过程，因此在一段时间内应限制活动，避免腰部极度的前屈、后伸或旋转，避免负重及剧烈运动。MED手术虽然创伤小，但术后24 h内绝对卧床休息，48 h后戴腰围下地适当运动，72 h后行直腿抬高训练，常规静脉应用抗生素及地塞米松3～5 d，能有效降低术后神经根粘连，椎间隙感染及椎间盘炎的发生。

　　综上所述，通过术前正确分析诊断，术中准确定位，手术过程规范，操作熟练精细，术后护理完善以及有效的康复锻炼，才能有效的预防和减少MED手术并发症的发生，提高治疗疗效。

　　【参考文献】

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