重症肌无力临床绝对和相对评分法在诊断中的应用

　　作者：陈萍,王英鹏,刘建军,党根喜　　作者单位：西安高新医院神经内科，西安交通大学临床医学博士后流动站，西安高新医院博士后工作站，陕西 西安710075

　　【摘要]目的: 应用重症肌无力(MG) 临床绝对和相对评分法以量化的形式对MG患者、非MG患者和健康人进行新斯的明试验评分，以确定该评分方法在临床上应用的意义. 方法: 对38例反复出现症状的MG患者和13例非MG患者和健康人(非MG患者9例、健康人4例)作对照,肌注新斯的明注射液1.5 mg和阿托品1.0 mg，记录注射前及注射后1 h内每10 min 1次的临床绝对和相对评分，用配对t检验比较试验前与显效时绝对评分，并分析相对评分的阳性和阴性界定值的灵敏度，特异度，约登指数(Youdens index). 结果: MG组试验前与显效时绝对评分有显著差异(α=0.05，P<0.05)，对照组试验前绝对评分和症状改善时绝对评分无差异(α=0.05，P>0.05). 以相对评分60%为新斯的明试验阳性界定值，25%为阴性界定值，其约登指数最高. 结论: MG临床绝对评分法和相对评分法有助于对MG患者的临床诊断与鉴别诊断.

　　【关键词】 重症肌无力,绝对评分,相对评分,新斯的明

　　【Abstract】AIM: To apply the clinical absolute and relative scoing system in neostigmine test for differential diagnosis of myasthenia gravis(MG),non- myasthenia gravis and healthy controls to confirm its clinical significance. METHODS: Neostigmine (1.5 mg) and atropine (1.0 mg) were intramuscularly administered to 38 cases of clinically confirmed MG and 13 controls. Clinical absolute and relative scores of each item were recorded before injection and within one hour after injection with 10-min interval. The absolute scores before injection and at the time point with excellent efficiency were compared with paired-samples t test.Statistical analysis was carried out to evaluate the sensibility,specificity,and the Youden′s index of the positive and negative rating values of the clinical relative scores. RESULTS: The absolute scores before injection and at the time point with excellent efficiency were significantly different in MG group(α=0.05,P<0.05) and not different in control group(α=0.05,P>0.05).When 60% of the relative scores was taken as the positive rating value and 25% as the negative rating value,the Youden′s index was highest. CONCLUSION: The clinical absolute and relative scoing system is helpful for differential diagnosis of MG.

　　【Keywords】 myasthenia gravis;absolute score;relative score;neostigmine

　　0 引言

　　重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病. 近些年有关其发病机制及治疗的研究有了长足的进步. 上世纪80年代，国内许贤豪首次提出MG临床绝对计分和相对计分法[1]的概念,在我国医院的临床与科研实践中已得到广泛应用. 根据彭丹涛等[2]新斯的明试验改良结果判定法对患者试验前后的变化进行评分，进一步证明以相对评分60%为新斯的明试验阳性界定值，以25%为阴性界定值[2]的约登指数最高，为临床诊断MG提供依据.

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 收集本院2003-01/2007-12确诊为MG患者38例，全部患者符合MG诊断标准[4]具有典型病史、临床表现、RNES (+). 其中男18 例、女20例、年龄2.5～72(平均35.0)岁，病程5 d～38 a(平均5.1 a)，无明显家族史. 眼肌无力35例，球肌无力引起构音不清10例，吞咽困难18例，面肌无力9例，咀嚼无力12例，颈肌无力12例，呼吸肌无力10例，四肢肌无力32例(其中仅累及上肢2例、累及下肢3例、累及四肢27例)，6例合并其他自身免疫病，1例合并肌肉萎缩. 胸腺 CT扫描31例，其中胸腺瘤13例、胸腺增生4例、未见异常14例. 按Osserman临床分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型5例，Ⅱb型19例，Ⅲ型1例，Ⅳ型7例. 对照组：9例非MG患者其中男4 例、女5例和4例健康人其中男2 例、女2例，年龄6～66(平均43.4) 岁，非MG患者经查肌酶谱、结缔组织全套、肌活检、肌电图、头部MRI等检查排除MG，确诊为特发性肌炎1例、硬皮病1例、先天性上睑下垂1例、脂肪累积性肌病2例、脑梗死3例、周期性麻痹1例.

　　1.2 方法

　　1.2.1 新斯的明试验 肌注新斯的明注射液1.5 mg和阿托品1.0 mg，儿童剂量酌减(10～16岁新斯的明注射液1.0 mg和阿托品0.5 mg，幼儿新斯的明注射液0.5 mg)，试验前1 d停用溴比斯的明片.

　　1.2.2 新斯的明试验绝对评分法和相对评分法 按患者受累肌群作多项观察，在注射前及注射后1 h内每10 min记录 1次各受累肌群绝对评分的总和，并计算出相对评分，相对评分=(试验前绝对评分-当次绝对评分)/试验前绝对评分×100%[3]，新斯的明试验在注射后临床症状改善最为明显的时间为显效时间，记录显效时各受累肌群绝对评分的总和，并计算出显效时的相对评分.

　　统计学处理：应用SPSS软件进行统计分析，试验前与显效时绝对评分比较用配对t检验，并分析阳性界定值和阴性界定值的灵敏度、特异度、约登指数.

　　2 结果

　　研究MG组和对照组新斯的明试验前绝对评分和显效时绝对和相对评分进行分析(表1)，MG组在注射后20～50 min内临床症状改善最为明显，试验前绝对评分为(22.39±9.74)分，显效时绝对评分为(12.63±8.28)分，试验前与显效时绝对评分有显著差异(α=0.05，P<0.05). 对照组新斯的明试验在注射后40～50 min内临床症状有所改善，试验前绝对评分为(6.69±6.66)分，症状改善时绝对评分均数为(5.54±5.95)分，试验前与显效时绝对评分无显著差异(α=0.05，P>0.05). MG组患者显效时相对计分为0～100%，x 为44.9%，相对评分选用40%，50%，60%，70%作为阳性界定值其灵敏度、特异度和约登指数，分析显示以相对评分60%为新斯的明试验阳性界定值较为合适，相对评分大于60%为阳性(表2). 对照组显效时相对计分为0～50%，x为12.8%，相对评分选用15%，20%，25%，30%作为阴性界定值其灵敏度、特异度和约登指数，分析显示以相对评分25%为新斯的明试验阴性界定值较为合适，小于25%为阴性，25%～60%作为可疑阳性.

　　3 讨论

　　3.1 新斯的明试验对MG患者诊断的辅助作用 MG是一种自身免疫性疾病，主要累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)介导[1，5]新斯的明试验的相对记分值与患者目前机体的免疫状态有关，与近期激素和免疫抑制剂的应用有关，直接影响到乙酰胆碱受体抗体的滴度，影响到机体对新斯的明的反应性[1]. MG临床绝对和相对计分法应用到新斯的明试验，可以辅助诊段MG，也能帮助判断MG患者机体的免疫状态.

　　3.2 新斯的明试验对MG和MG肌无力危象患者治疗中的辅助作用 MG患者胸腺中不仅有T细胞，也有B细胞，未经免疫治疗的患者总T细胞、辅助性T细胞、记忆性T细胞百分比和CD4/CD8比值明显增高，周围血单个核细胞糖皮质激素受体量低于正常人. 免疫治疗能使不正常的细胞免疫趋于正常化[1]. 对不同的MG患者，新斯的明试验相对评分在某种程度上能说明目前患者体液免疫和细胞免疫在发病机制中所占比重，相对评分高的体液免疫比细胞免疫占的比重高，反之，亦然. 在治疗上帮助指导针对体液免疫异常还是针对细胞免疫异常采取措施[6]，调整胆碱酯酶抑制剂、激素、免疫抑制剂的用量或应用免疫球蛋白等，能做到有的放矢. 本次研究MG组患者有6例为肌无力危象患者，相对评分为0～34.8%，新斯的明试验是阴性和可疑阳性，体内AchRAb滴度较高，单用口服免疫抑制剂和静脉用免疫球蛋白很难在短时间内大幅度降低体内AchRAb滴度，本组研究的MG肌无力危象患者采用大剂量甲基强的松龙1.0 g冲击递减法联合免疫抑制剂和/或静脉用免疫球蛋白治疗，用7～10 d顺利脱去呼吸机辅助呼吸，缩短住院日和降低了经济费用. 有12例通过调整免疫抑制剂和/或应用免疫球蛋白取得满意疗效，另外20例通过大剂量甲基强的松龙0.5 g或1.0 g冲击递减法联合免疫抑制剂治疗取得满意疗效，上述患者通过1 a随访观察，远期效果好，复发率仅2.9%.

　　3.3 新斯的明试验对非MG患者诊断的辅助作用 人类各组肌群肌肉AchR的抗原性可能各不相同，不同患者肌群受累的选择性是由其免疫学特性所决定的[1]. 有些疾病如眼外肌麻痹、球肌麻痹、代谢性肌病、多发性肌炎、吉兰-巴蕾综合征、周期性麻痹、肌无力综合征等首发症状都表现有不同肌群的肌无力症状，容易被误诊为MG，需要做新斯的明试验与MG进行鉴别，本次研究对照组有9例非MG患者，做相关检查排除MG并确诊，新斯的明试验相对评分在0～50%，进一步证明把MG临床绝对和相对计分法应用到新斯的明试验，对非MG患者鉴别诊段有一定作用.

　　3.4 此研究确定的量化标准具有科学性、准确性和实用性 MG临床绝对计分和相对评分法量化评定准确性高. 美国MGFA评定方法[7-8]评价眼外肌受累情况仅用是否自发出现复视和出现复视的时间来评定，MG临床绝对计分和相对评分法评价眼外肌受累情况是记录患者外展/内收露白的具体数值加复视症状来评分，更直观量化的评定眼外肌受累情况和与复视的因果关系，并有利于对疗效的观察. 美国MGFA评定方法应用肺功能测定评定患者的呼吸功能，精确度较高，MG临床绝对计分和相对评分法根据患者活动能力评定，可以每日评定绝对评分，肺功能测定如果每日做会增加患者经济负担，我们仅在入院、出院时检查患者的肺功能评定呼吸功能的好转情况，此点更适合中国国情. MG临床绝对计分和相对评分法无论用单项受累肌群绝对评分和相对评分还是用各受累肌群绝对评分和，其结果均有统计学意义，本评分方法适于临床普及推广.

　　【参考文献】

　　[1] 许贤豪. 神经免疫学 [M].武汉：湖北科学技术出版社,2000:101-155.

　　[2] 彭丹涛,许贤豪,佘子瑜. 新斯的明试验改良结果判定法研究[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2007,1(1): 1-3.

　　[3] 王秀云,许贤豪,孙 宏,等.重症肌无力患者的临床绝对评分法和相对评分法[J].中华神经科杂志,1997,30(2): 87-90.

　　[4] 吴 江. 神经病学 [M]. 北京：人民卫生出版社,2005:341-345.

　　[5] Shibata-Hamaguchi A,Samuraki M,Furui E,et al. Long-term effect of intravenous immunoglobulin on anti-MuSK antibody-positive myasthenia gravis[J]. Acta Neurol Scand,2007,116(6):406-408.

　　[6] Leite MI,Jones M,Strbel P,et al.Myasthenia gravis thymus: Complement vulnerability of epithelial and myoid cells,complement attack on them,and correlations with autoantibody status[J]. Neurology,2007,171(3):893-905.

　　[7] Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America.Myasthenia gravis:recommendations for clinical research standards[J]. Neurology,2000,55(1):16-23.

　　[8] Bedlack RS,Simel DL,Bosworth H,et al.Quantitative myasthenia gravis score: assessment of responsiveness and longitudinal validity[J]. Neurology,2005,64(11): 1968-1970.