侧前方有限减压治疗陈旧性稳定型胸腰椎骨折伴不全瘫痪

　　作者：袁牧，李长青，周跃，魏晓冰 作者单位：解放军新疆军区机关门诊部 外科，新疆 乌鲁木齐 830002;解放军第三军医大学新桥医院 骨科， 重庆 400037

　　【摘要】 目的 设计针对陈旧性稳定型胸腰段骨折伴不全瘫的新型手术方式，并探讨其可行性。方法 对12例陈旧性稳定型胸腰椎骨折伴不全瘫患者，采用侧前方有限减压术。结果 其中11例患者神经功能有不同程度的恢复，其有效率为91.6%。结论 侧前方有限减压具有手术创伤小、手术时间短、降低手术费用、治疗效果良好等优点。是治疗陈旧性稳定型胸腰椎骨折伴不全瘫的新型有效的手术方式。

　　【关键词】 胸腰椎骨折;陈旧;稳定;减压

　　The Application of Anterior Limited Decompression in the Treatment of Old Stable Thoracolumbar Fracture Company with Incomplete Paralysis

　　Yuan Mu，Li Changqing，Zhou Yue，Wei Xiaobing

　　(Department of General Surgery ,The Outpatient Department of Xin Jiang Military Region,PLA,Wulumuqi 830002,China;Department of Orthopaedics , Xinqiao Hospital of The Third Military Medical University, Chongqing 400037, China)

　　Abstract： Objective To design a new operate technique for old stable thoracolumbar fracture company with incomplete paralysis, and to evaluate the feasibility.Methods 12 cases of old stable thoracolumbar fracture with incomplete paralysis were treated by anterior limited decompression.Results 11 cases with neurological deficits showed recovery to different degree, effective rate reached 91.6%. Conclusion Anterior limited decompression is effective in the treatment of old stable thoracolumbar fracture with incomplete paralysis.

　　Key words： thoracolumbar fracture; old; stable; decompression

　　临床上针对陈旧性胸腰椎骨折伴不全瘫痪常用的手术方式为侧前方减压植骨融合内固定术。但针对陈旧性稳定型胸腰椎骨折伴不全瘫的手术方式文献中未见单独报道，而临床上针对这种特殊类型的陈旧性胸腰椎骨折伴不全瘫也常常采用传统的侧前方减压植骨融合内固定术[1]。2003年1月—2007年8月，我们对12例陈旧性稳定型胸腰椎骨折伴不全瘫的患者实施了侧前方有限减压手术，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 陈旧性稳定型胸腰椎骨折12例。其中男性9例(占75%);女性3例(占25%)。平均年龄26.4岁(18～41岁)。平均病程10.6个月(6.5～14.2个月)。骨折部位：T11、12骨折2例，T12L1骨折7例，L1、2骨折3例。神经功能情况：按Frankel法。B级：2例;C级：2例;D级：8例。

　　1.2 手术方法 以T12L1骨折为例。体位采用90°侧卧位。具体入路选择应根据影像学上压迫物位置而定。自T12椎横突上方2.0 cm 向下沿骶棘肌外缘，至12椎横突，向外沿12后肋，切口长约6 cm，切除切口内12后肋包括肋骨头。仔细分离胸膜，若有损伤及时修补，并切断膈肌的外侧弓状韧带和膈肌脚。显露T12L1椎体侧方及椎弓根。自下向上剥离，显露L1椎弓根，予以切除。探查椎管内压迫物及脊髓“爬坡”情况。切除T12L1椎体后部及椎间盘等纤维瘢痕组织，彻底减压。止血后冲洗伤口，放置引流，原位缝合膈肌，关闭伤口。手术后除抗感染外，卧床休息3周，即可下床活动。加强患肢功能锻炼及排便、排尿功能训练，并注意神经功能恢复情况，可辅以神经营养药物。

　　2 结果

　　2.1 影像学检查结果 提示减压彻底。动力位片显示脊柱稳定性良好，与术前无明显改变。

　　2.2 神经功能恢复情况 其中11例患者神经功能有不同程度的恢复，其有效率为91.6%，详见表1。

　　表1 手术前后神经功能变化Frankel分级表(略)

　　3 讨论

　　3.1 设计理念 对于陈旧性胸腰椎骨折伴不全瘫痪的治疗临床上大多采用侧前方减压植骨融合内固定术。但针对陈旧性稳定型胸腰椎骨折伴不全瘫痪的手术治疗文献中未见独立报道。陈旧性稳定型胸腰椎骨折具有如下特点：(1)胸腰椎骨折已经愈合;(2)无论创伤时是否造成了椎间盘的破坏，相应节段也已经达到了稳定;(3)部分病例影像学上显示骨折椎体间已有骨桥形成，更增加了节段稳定。因此，由于这种类型的陈旧性胸腰椎骨折具有良好的节段稳定性，手术只需要彻底减压即可达到预期目的。而陈旧性胸腰椎骨折通常存在着相应节段脊髓“爬坡”现象，因此手术只需要切除突入椎管内的这部分椎体和(或)破碎的椎间盘及增生的瘢痕组织即可，不必切除已经稳定的大部分或次全椎体，从而达到有限减压的目的，尽量减少或避免对椎体稳定性的破坏。手术的结果证实了侧前方有限减压可以达到椎管彻底减压的目的。

　　从生物力学上考虑，根据Denis三柱概念，对于胸腰段脊柱其稳定性来源于前柱、中柱和后柱，主要是中柱的完整性[2]。侧前方有限减压：(1)切除的突入椎管的椎体部分虽然来源于中柱，但其对陈旧性骨折脊柱的稳定性影响不大;(2)手术切除了一侧的椎弓根对脊柱稳定的影响：由于椎弓根属于后柱结构，并且仅切除了一侧，因此对于脊柱的稳定性影响较小。同时手术的结果证实了侧前方有限减压能保持脊柱的稳定性。

　　从经济角度考虑，侧前方有限减压避免了常规侧前方手术的植骨融合及内固定，缩短了手术时间，减少了手术创伤，因此，出血少，术中可以不输血，同时节约了内固定费用，因此极大程度地减轻了病人的经济负担。

　　3.2 手术适应证及禁忌证 (1)陈旧性稳定型胸腰段骨折伴不全瘫痪：不稳定的陈旧性胸腰段骨折伴不全瘫痪仍可采用侧前方减压、植骨融合内固定术。对于稳定性的判断需要根据病程及影像学检查结果，尤其是脊柱动力位片检查。并经影像学证实椎管内有明确压迫物者。(2)Cobb’s角<30°：陈旧性胸腰段骨折若Cobb’s角>30°，通常需要截骨矫形[3]。(3)全身情况允许者：排除全身其他器官系统疾病。

　　3.3 注意事项 (1)剥离胸膜时要仔细操作，若有破损，及时修补，并手术结束时要注意检查破口处是否漏气，决定是否需要安放胸腔闭式引流。术中若有破损，术后要注意观察患者的呼吸情况，警惕气胸发生。(2)术前仔细阅读影像学资料，决定手术入侧，更重要的是掌握压迫物的位置、范围，决定手术的部位及减压范围，切实做到有效、有限减压。(3)在切除椎弓根时要注意剥离其上下缘，以免损伤自椎间孔内穿出的神经根。(4)术中减压后再次检查相应节段脊柱的稳定性，若有不稳存在，仍需要植骨融合。(5)术后要注意复查脊柱动力位片，确认其稳定性。只有在稳定性良好的情况下方可早期下床活动。

　　【参考文献】

　　[1] Aydin E, Solak AS, Tuzuner MM, et al. Zplate instrumentation in thoracolumbar spinal fractures[J]. Bull Hosp Jt Dis，1999,58(2):92-97.

　　[2] 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学[M].上海：上海远东出版社，2000:130-139.

　　[3] Kawahara N, Tomita K, Baba H, et al. Closingopening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach[J]. Spine,2001,26(4):391-402.