桡骨远端骨折保守治疗前后影像学测量及临床意义
发表时间：2010-05-06 浏览次数：465次
作者：汤骏 作者单位：温州医学院第二附属医院 骨科, 浙江 温州 325027
【摘要】 目的:分析桡骨远端骨折保守治疗前后的影像学参数、分型和疗效、预后之间的关系。方法:选取桡骨远端骨折患者62例为研究对象，利用我院Starpacs系统在每张X线片上精确测量掌倾角、尺偏角和桡骨高。分析掌倾角、尺偏角、桡骨高和腕关节功能之间的关系。结果:62例中有50例(80.65%)经保守治疗后效果优良。其中AO分型A型保守治疗效果满意，B型经保守治疗效果较满意，优良率达75%，C型骨折中仍有约50%经保守治疗后达到可以接受的标准。在影像学上掌倾角5°以上，尺偏角18°以上，桡骨高6.5 mm以上，临床上可以获得优良的预后。结论:桡骨远端骨折的影像学测量可以为患者腕关节功能预后的判断提供依据，为手术适应证的选择提供临床标准。
【关键词】 桡骨远端骨折 固定 影像学
桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，其发生率约占急诊骨折的17%[1]，目前对桡骨远端骨折以保守治疗为主。本研究对2005年12月至2006年12月我院采取保守治疗的62例桡骨远端骨折病例进行分析，测量并记录骨折保守治疗前后的影像学参数：桡骨高、掌倾角、尺偏角，随访监测患者腕关节功能情况，分析腕关节功能改变和桡骨远端影像学参数之间的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组62例，男32例，女30例，年龄15～86岁，平均51岁。受伤原因：平地跌伤45例，高处坠落伤6例，交通伤11例。左侧28例，右侧34例。按AO桡骨远端骨折分类：A型34例，B型20例，C型8例。损伤至接受治疗时间为1/2～28 h，平均3 h。
1.2 方法 所有患者均行手法复位石膏托固定，固定后拍摄X片，位置不佳者重新复位固定。1周后更换石膏，2周后更换石膏改功能位固定，5周后拆除石膏固定，开始功能锻炼。所有患者均在复位前、复位后即刻和复位后第1、2、5周拍摄标准腕关节正侧位X片和健侧腕关节的对照片。利用我院Starpacs影像系统测量并记录所有X片的掌倾角、尺偏角、桡骨高。12周后评定腕关节功能。
1.3 骨折愈合后腕关节功能评定标准 根据患者的疼痛、灵活性、畸形、肿胀、正中神经卡压、握力等指标进行评分，各项评分为0～2分，合计为0～12分。12～10分为优，9～7分为良，6～4分为较差，3分以下为差[2]。
1.4 统计学处理方法 采用PSS13.0统计软件进行分析，两组间比较采用配对样本t检验。
2 结果
本组62例骨折愈合后腕关节功能评定，优为38例，良为12例，优良率为80.65%，较差8例，差为4例。AO分型和腕关节功能自觉症状之间的关系详见表1。腕关节功能自觉症状与愈合后影像学测量之间的关系详见表2。
本组病例桡骨远端骨折复位前后的腕关节影像学测量结果见表3。掌倾角、尺偏角及桡骨高在复位前后进行比较，差异均有显著性(均P<0.05)。复位后和复位后5周的掌倾角、尺偏角、桡骨高比较，差异均无显著性(均P>0.05)。
本组病例中有6例在石膏固定过程中发生再移位，占全部病例的9.78%，6例均伴有固定石膏松动。其中有5例是在复位后的1周内发生的，予以再次复位、石膏固定，占移位的83.33%，5例中4例为A型，1例为C型。另外1例移位发生在复位2周后，复位5周复查时发现骨折畸形愈合，该例为C型，腕关节功能自我评价为差。
3 讨论
桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，近年来有大量的研究表明功能障碍与骨折愈合后残留的畸形有明显关系。虽然目前治疗桡骨远端骨折的方法多种多样，但对于大多数桡骨远端骨折，闭合复位石膏外固定仍然是主要的治疗方法。但究竟何种骨折类型较稳定适合闭合复位石膏外固定治疗，或何种骨折类型不稳定适合手术治疗，目前还没有详细的量化资料。本组资料显示，对于AO分型中的A型骨折，经闭合复位石膏固定后，治疗效果满意，优良率达到88.24%，但有部分会发生再移位，主要表现为桡骨高缩短，特别是对于那些桡骨背侧皮质有压缩、粉碎、缺损的患者[3]，可影响腕关节的尺偏功能。B型骨折大部分可以通过手法复位石膏固定获得良好效果，优良率为75.00%，但要注意腕关节不稳的发生，较容易致腕关节半脱位。 C型骨折保守治疗的优良率相对较低，只有62.50%，但不应放弃手法复位石膏固定。本组中有2例经再次复位仍不能达到满意位置的患者，由于年龄偏大或者其他因素拒绝手术治疗，仍予以保守治疗，随访发现患者的腕关节功能恢复达到可以接受的范围，自我评判良好;而且，手法复位石膏固定可以为后续的手术治疗减少复位难度和复杂性，并且有利于肿胀的消退，减少肌筋膜综合征和神经卡压等并发症的发生。
本组资料显示，腕关节功能自我症状优良的病例绝大多数为掌倾角5°以上，尺偏角l8°以上，桡骨高6.5 mm以上。随着角度的变小和桡骨高的变短，腕部功能障碍明显增加，自我评判分值下降，在腕关节自我症状差的病例中，掌倾角均小于5°，尺偏角小于17°，桡骨高小于6.5 mm。桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素之一，当桡骨高小于6.5 mm时，接触位置、接触应力有显著变化，由于改变腕关节负荷传导，造成关节软骨的退行性变，同时影响腕关节的稳定。对急诊病例应尽力解剖复位，桡骨高小于6.5 mm时，应予以矫正。
桡骨远端骨折通常复位后固定时间为5周，有部分病例出现固定后再移位，本组数据中移位率为9.78%。一般认为骨折稳定与否取决于骨折类型及关节面情况，强调骨折本身，A型与C型容易发生移位，而B型则不容易发生移位。移位的高峰期发生在1周内，本组病例再移位83.33%发生在石膏固定的1周内，因此稳定骨折的概念应延续到整复固定后。经分析移位的原因主要有：①整复后桡骨背侧骨皮质有无粉碎、缺损。②骨折远端与近端是否具有良好的延续性。③松质骨无明显压陷、有无明显骨缺损。④经治疗后局部肿胀的消退，石膏固定发生松动，也是造成再移位的另一重要因素。所以定期复查对桡骨远端骨折意义非常重大，这一点与Blatter等[4]的观点一致。一旦发现再移位,应该建议患者尽早采用再次复位或手术复位,以减少晚期的畸形愈合、疼痛、功能障碍等并发症的发生[5]。
【参考文献】
[1] Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Treatment of Complex Fractures,Wrist Fractures [J]. Orthop Clin North Am ,2002,33(1):35-57.
[2] 苏伯固,陈少轩,张智海.老年人桡骨远端疏松性骨折保守治疗策略[J].中国骨质疏松杂志, 2006,12(3):299-300.
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[4] Batra S, Gupta A. The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures [J]. Injury,2002,33(6):499-502.
[5] 贡小英,荣国威,安贵生,等. 经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,25(1):50-53.
