改良肩后入路手术治疗肩胛骨骨折

　　作者：王建，周跃，张正丰，初同伟，张峡 　(第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

　　摘要：目的 介绍肩胛骨骨折手术的改良后入路，分析手术治疗肩胛骨骨折的临床发现和结果。方法 11例肩胛骨骨折接受改良后入路切开复位内固定手术，其中5例肩胛盂骨折，3例肩胛颈骨折，2例肩胛体骨折，1例肩胛颈、盂和体部复杂型骨折。术后随访5～68个月，平均23.9个月。按Constant和Murley提出的评分方法评价患肩功能。结果 7例优，2例良，2例可。7例无肩部疼痛，7例肩部外展和屈曲>130°，外展肌力4+～5级;6例恢复伤前工作，2例主妇能够完成家务。本组病例无术后并发症。结论 改良肩后入路是一种治疗肩胛骨骨折的有效手术入路，切开复位内固定及其术后早期康复锻炼，能够成功防止肩胛骨骨折并发肩部疼痛、僵硬和功能障碍。

　　关键词：手术入路;肩胛骨骨折;内固定

　　Modified posterior approach to surgical treatment of scapular fractures

　　WANG Jian,ZHOU Yue,ZHANG Zhengfeng,et al.

　　(Department of Orthopaedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

　　Abstract：Objective To introduce a modified posterior approach for scapular fracture and analyse the clinical findings and results of patient treated surgically for scapular fracture.Methods Eleven cases with scapular fractures were treated by a modified posterior approach,open reduction and internal fixation.Five patients had scapular glenoid fractures,3 cases had scapular neck fractures,2 cases had scapular body fractures,1 case had scapular neck,glenoid and body fractures characteristic of the complicated type.The mean followup period was 23.9 months (range 568 months).Functional evaluations were made according to the scoring system described by Constant and Murley.Results The results were excellent in 7 cases,good in 2 cases,and fair in 2 cases.Seven cases did not complaine of any pain,6 cases returned to preinjury jobs,2 cases who were housewives were able to do their housework.The range of shoulder movement was greater than 130° in both abduction and flexion,and the abduction muscle strength was 4+～5 grade in 7 cases.No postoperative complications were encountered.Conclusion The modified posterior approach is an effective operative approach to scapular fractures,and open reduction and stabilization followed by early rehabilitation is successful in preventing stiffness,pain and disability complicated by scapular fractures.

　　Key words：operative approach;scapular fracture;internal fixation

　　肩胛骨骨折相对少见，多由高能直接暴力所致。大部分肩胛骨骨折可通过保守治疗和积极的功能康复而取得良好的临床效果[1]。明显移位的肩胛骨骨折和关节内骨折首选切开复位内固定，并获得较好的手术结果[2，3]。本文报道11例肩胛骨骨折使用改良后入路手术治疗的体会。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　1997年9月～2002年7月共有11例肩胛骨骨折接受手术，其中男性8例，女性3例;年龄27～46岁，平均38岁。致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤3例，暴力打击伤1例。骨折类型：肩胛盂骨折5例，肩胛颈骨折3例，肩胛体骨折2例，肩胛颈、盂和体部复杂型骨折1例。合并损伤：腋神经损伤1例，肋骨骨折4例，锁骨骨折2例，脊柱骨折1例，四肢骨折2例。所有患者术前行肩关节前后位、腋位拍片和CT检查。

　　2 手术方法

　　患者侧卧位，采用改良肩胛骨后方入路。切口起自肩峰下方肩关节后面，稍向内侧成弧形，沿肩胛骨外侧缘偏内向下延伸。如果骨折位于肩胛骨体部，切口相应向内偏移。根据骨折类型将三角肌向外上方牵开，或切断小部分三角肌纤维。在肩胛冈下方为冈下肌，辨明冈下肌和小圆肌间的肌间隙，切开两者之间的筋膜，用手指作钝性分离。将冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开，即可显露肩胛盂、肩胛颈和大部分肩胛体部骨折。为了便于肩胛盂骨折准确复位，可切开少许肩后关节囊，用巾钳夹持临时复位固定。如果肩胛盂骨折块过小，可以使用1枚螺钉固定。对于肩胛颈骨折和骨折块较大的肩胛盂骨折，使用重建钢板固定，沿肩胛骨外侧缘放置钢板固定最坚强可靠，也可于肩胛冈下方安放短重建钢板。肩胛体骨折尽可能将钢板固定在肩胛骨外侧缘(附图)。本组1例合并锁骨骨折同时行切开复位重建钢板固定，1例合并腋神经不完全性损伤行神经探查。

　　附图 肩胛颈、盂和体部复杂型骨折手术后(略)

　　结果

　　由手术医生进行术后门诊随访，时间5～68个月，平均23.9个月。按Constant和Murley提出的评分方法评价患肩功能[4]，7例优，2例良，2例可。7例无肩部疼痛，7例肩关节外展和屈曲>130°，外展肌力4+～5级。6例恢复伤前工作，2例主妇能够完成家务。本组病例术中均未输血，术后无并发症发生。

　　讨论

　　1 改良肩后入路

　　经典的肩关节后方入路切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，成弧形转至肩胛下角。于肩胛冈下1cm处切断三角肌后部纤维并向外侧翻转，经冈下肌和小圆肌间隙钝性分离进入，此入路可显露肩胛盂后方、肩胛颈和部分肩胛体骨折。Freddie等[5]描述肩关节外侧入路，切口起自肩胛盂下缘，沿肩胛骨外侧缘走行至肩胛下角。该切口上段经冈下肌和小圆肌间隙进入，显露肩胛盂的后下方和肩胛体的外侧部分。外侧切口下段由冈下肌和大圆肌间隙进入，显露肩胛体和肩胛角的外侧部分。

　　经典肩后切口太偏向内侧，手术显露创伤大，增加术中出血。该切口有利于显露和复位肩胛体骨折，但是多数有手术适应证的肩胛骨骨折并不需要过于广泛的暴露，笔者体会即使严重肩胛体骨折，通过肩胛骨外侧缘进行直接和间接复位固定，可以获得良好的手术效果。肩关节外侧入路显露简便，创伤较小，适合多数肩胛骨骨折的切开复位内固定。但是该入路完全居于肩胛骨外侧，不利于充分显露和复位骨折，尤其在处理肩胛颈和肩胛盂骨折时，骨折块复位和固定受到一定的限制。改良肩关节后方入路切口起自肩峰下方肩关节后面，稍向内侧成弧形，沿肩胛骨外侧缘偏内向下延伸;如果骨折位于肩胛骨体部，切口相应向内偏移。改良肩后方入路主要适当改变了切口线走向，深层分离经冈下肌和小圆肌间隙进入，一般情况下不必切断三角肌后份纤维。本组体会改良肩后方入路保留了经典肩后入路和肩外侧入路的优点，而避免其不足之处，可用于肩胛盂、肩胛颈和肩胛体骨折的手术入路，具有骨折显露容易、复位固定方便和术中创伤较小的特点。

　　2 手术适应证和固定方法

　　大部分肩胛骨骨折可通过保守治疗和积极的功能康复而取得良好的临床效果，移位显著的肩胛骨骨折和关节内骨折应该考虑手术治疗。笔者体会肩胛盂骨折涉及盂肱关节，为关节内骨折。如果骨折块较大(>1/4肩胛盂)伴有移位(>5mm)，应按关节内骨折处理，进行切开复位内固定，否则可能并发骨关节炎，导致肩关节功能受限。肩胛盂边缘骨折多数位于盂后下缘，比较容易复位，可单独使用松质骨螺钉固定。盂窝骨折处理困难，需切开肩后关节囊，保持关节面复位平整，使用松质骨螺钉或辅以重建钢板固定。肩胛颈骨折移位(>5mm)和成角(>20°)时，选择手术治疗。术中配合肢体牵引可获得良好的复位效果，恢复关节盂的倾斜角度和盂肱关节的稳定。根据骨折类型，可于肩胛骨外侧缘和(或)肩胛冈下放置重建钢板，固定骨折断端。肩胛体骨折常为粉碎性骨折，如果骨折涉及肩胛骨外侧缘移位>10mm，可以通过手术复位肩胛骨外侧缘，直接或间接获得肩胛体的自然形态，不需要完全整复肩胛体薄而碎小的骨块，使用重建钢板固定肩胛骨外侧缘以维持肩胛体稳定。本组术后仅予三角巾制动患肢，3天后开始肩关节功能康复锻炼。

　　多数肩胛骨骨折经保守治疗和康复锻炼可获得良好的肩关节功能恢复，但是应该有针对性地开展肩胛骨骨折的手术治疗。笔者体会采用改良肩后入路，对移位显著的肩胛骨骨折和关节内骨折进行切开复位内固定，辅助术后早期康复锻炼，能够有效防止肩胛骨骨折并发肩部疼痛、僵硬和功能障碍。

　　参考文献：

　　[1]Ideberg R,Grevsten S,Larsson S.Epidemiology of scapular fractures:incidence and classification of 338 fractures[J].Acta Orthop Scand,1995,66:395-397.

　　[2]Mayo KA,Benirschke SK,Mast JW.Displaced fractures of the glenoid fossa: results of open reduction and internal fixation[J].Clin Orthop,1998,347:122-130.

　　[3]Schandelmaier P,Blauth M,Schneider C,et al.Fractures of the glenoid treated by operation[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84:173-177.

　　[4]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop,1987,214:160-164.

　　[5]Thomas PG,Brain DB.Scapular fracture: surgical principles and treatment.In: Freddie HF.An atlas of shoulder surgery[M].New York:McGrawHill,1998.269-272.