骨筋膜室综合征的诊治
发表时间：2010-04-26 浏览次数：482次
作者：梅咏 作者单位： 444200 湖北远安，远安县人民医院外一科
【关键词】 骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome,OCS)为骨科临床常见急症之一，早期诊断、及时正确处理，则可完全或基本保全患肢功能，否则将会导致患肢功能障碍、截肢，甚至危及患者生命。我科自1998年1月～2005年12月间共收治OCS患者39例，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，其中男34例，女5例。挤压伤27例，坠落伤12例。小腿28例，足和前臂各4例，手3例。闭合性骨折35例，开放性骨折4例。
1.2 治疗结果 小腿截肢2例，前臂发生缺血性肌挛缩(Volakman)2例，其余全部治愈。
2 讨论
2.1 OCS的早期诊断 (1)疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。OCS疼痛的性质为患肢深部广泛的、剧烈的、进行性的灼痛。(2)感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消失及轻触觉的异常，对早期诊断最有意义。(3)受累肌肉肌力减退，被动牵拉试验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。(4)患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0kPa[1]，此为最直接的依据，但受条件限制。
2.2 治疗
2.2.1 骨筋膜室切开减压 强调及时、准确、彻底。一旦确诊为OCS,此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现(“5P”征:无痛、无脉、苍白或大理石花纹,感觉异常,肌肉瘫痪),再切开减压为时已晚,故笔者认为宁左勿右。切口尽量长,减压要彻底,减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以3%高渗盐水湿敷。本组2例均为深筋膜切口过短,肌间隔未予以分离,减压不彻底而截肢。
2.2.2 神经减压在OCS中的运用 有文献认为,当出现下列情况时,应考虑行神经减压：(1)OCS症状严重,时间超过8h者。(2)神经损害进展较快或两点辨别觉消失者。(3)神经干Tinel征明显者。(4)神经行径中钝器或骨折可能导致神经直接损伤者[2]。
2.3 应注意的几个方面
2.3.1 预防减压后再灌注损伤 除抗感染,注意水、电解质平衡失调外,还需预防减压后的再灌注损伤问题。甘露醇除具有利尿脱水、减轻组织水肿外,还具有消除氧自由基、防治再灌注损伤的作用。能量合剂、维生素C、维生素B也可减轻再灌注损伤。患肢低温可提高组织对缺氧的耐受性,从而减少氧自由基的生成,同样可减轻再灌注损伤。患肢切忌抬高,以免加重缺血,所以针对OCS提出三低(低温、低压、低灌)。
2.3.2 预防挤压综合征(crush syndrome) OCS若处理不当，患室内组织或肢体坏疽，大量血浆和液体渗出毛细血管，将发生低血压甚至休克，坏死肌肉释放出大量肌球蛋白和钾离子，可致急性肾衰竭、心律失常、代谢性酸中毒等，这些严重的全身反应即挤压综合征。尤其易受累的脏器为肾、心、肝、肺。第二次世界大战期间，病死率高达90%以上，1976年唐山地震病死率也在20%～40%，目前病死率为10%。
2.3.3 提高对隐匿性OCS的认识 对于合并有脑外伤昏迷或创伤性休克的患者，往往注意力被集中在抢救脑外伤或创伤性休克上，加上不能主诉患肢疼痛，易忽视OCS的发生。其次，对于四肢骨折的病人，外固定的石膏、绷带不宜过紧，尤其是早期要密切观察，本组2组Volakman挛缩就是在他院门诊因此发生，这样惨痛的教训屡见不鲜。另外对少见部位的OCS也应有所认识，手、足及大腿这些部位也可发生此综合征，只是发生率相对小腿及前臂较低而已。本组无大腿OCS，国内偶有报道[3]。
2.3.4 重视血管内原因所致的OCS 四肢大血管损伤和血栓形成所致OCS可视为继发性OCS。当患肢行确切的减压术后，临床症状无改善甚至加重，则应高度怀疑患肢OCS为血管的损伤和血栓形成所继发。本组1例股骨下段骨折，同侧小腿挤压伤，入院后行胫骨结节牵引，于伤后第3天小腿发生OCS。当即行深筋膜切开减压，术中发现各室肌群血供差，明显水肿。减压术后观察6h，临床症状无减轻，血供更差，且动脉搏动消失，故考虑骨折端损伤动、静脉，血栓形成的可能性大。急诊行骨折内固定，动、静脉探查术，术中发现动脉栓塞，切开取24cm长血栓1条，术后患者痊愈。
2.3.5 开放性骨折也可发生OCS 一般认为开放性骨折血液由伤口外溢，聚积于骨筋膜室内相对减少，相当于自动减压，很少发生OCS。但伤口较小，肌肉可能将筋膜裂口堵塞，或清创后勉强将筋膜缝合，致骨筋膜室内压力增高未得到有效缓解，从而发生OCS，对此应有清醒的认识。本组4例开放性骨折发生OCS，皆因伤口过小。
2.3.6 截肢问题 因急性完全性动脉栓塞引起的OCS，缺血超过6h截肢率高达27%，OCS 12～24h，神经功能难以恢复，即使给予切开减压，截肢率仍高达21%，对于确实无存活希望的患肢，不可勉强保留，为保全生命，应当机立断进行截肢。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1983，2279.
2 康一凡，孙庆斌.矩形髓内钉一期内固定治疗胫腓骨骨折.骨与关节损伤杂志，1997，4：235.
3 杨述华，杜靖远.急性大腿间隔综合征.骨与关节损伤杂志，1997，2：100.
