经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

　　作者：郝杰，蒋电明，胡侦明，权正学，欧云生，唐 可 作者单位：(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

　　【摘要】 目的 探讨经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效。方法 45例(共99个椎体)骨质疏松性椎体压缩骨折患者行PKP治疗。所有手术均在C形臂X线机引导下进行。术前、术后及最终随访时分别进行视觉模拟疼痛评分、活动能力评分、使用止痛药物评分及Cobb角测量。结果 所有手术均顺利完成，无严重手术并发症。视觉模拟评分(VAS)由术前的(7.8±1.1)分下降至术后的(2.3±0.8)分，最终随访时为(2.5±0.6)分。活动能力评分由术前的(3.3±0.5)分改善到术后的(1.2±0.3)分，最终随访时为(1.3±0.4)分。使用止痛药物评分由术前的(1.6±0.5)分下降至术后的(0.3±0.1)分，最终随访时为(0.4±0.2)分。Cobb角由术前的(30±5.3)°， 矫正到术后的(21±3.6)°，最终随访时为(23±3.8)°。术后与术前、最终随访时与术前差别有显著性意义(P<0.05);术后与最终随访时差别无显著性意义(P>0.05)。结论 经皮球囊扩张椎体后凸成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法，创伤小，安全性好，能有效缓解疼痛，矫正后凸畸形。

　　【关键词】 椎体骨折;骨质疏松;成形术

　　Treatment of osteoporotic vertebral compressive fractureswith percutaneous kyphoplasty

　　HAO Jie，JIANG Dianming，HU Zhenming,et al.

　　(Department of Orthopaedic Surgery,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

　　Abstract： Objective To investigate the efficacy of percutaneous kyphoplasty in treating vertebral body compressive fractures in patients with osteoporosis.Methods Fortyfive cases(99 vertebras) of osteoporotic thoracolumbar compressive fractures were treated with percutaneous kyphoplasty.All operations were performed under the Carm Xray machine.The clinical effects were evaluated with visual analogue pain scale，the mobility scale,the painkiller use scale and the Cobb's angle.Results All cases were successfully treated without serious postoperative complication.Visual analogue pain scale decreased from 7.8±1.1 preoperatively to 2.3±0.8 postoperatively,with the final score of 2.5±0.6.Mobility scale improved from 3.3±0.5 preoperatively to 1.2±0.3 postoperatively,with the final score of 1.3±0.4.The painkiller use scale decreased from 1.6±0.5 preoperatively to 0.3±0.1,final score 0.4±0.2.The Cobb's angle improved from (30±5.3)°preoperatively to (21±3.6)°postoperatively,final score (23±3.8)°.Pain relief and activity improvement were remarkable.There was significant difference between post and pre operation,and between final followup and preoperation(P<0.05).There was no significant difference between final followup and postoperation(P>0.05).Conclusion Percutaneous kyphoplasty is effective for osteoporotic vertebral compressive fractures,which has advantages of minimal trauma and good security. It can relieve pain effectively and correct kyphosis.

　　Key words:vertebral fractures;osteoporosis;kyphoplasty

　　椎体压缩性骨折是骨质疏松症患者最常见和最严重的并发症之一，引起的疼痛是很多老年人丧失独立生活能力的重要原因。近年来，随着脊柱微创技术的发展，如经皮椎体成形术(PVP)[1]和经皮椎体后凸成形术(PKP)的应用，可达到迅速缓解疼痛和稳定脊柱的目的;同时PKP还可以使椎体压缩骨折部分复位、矫正后凸畸形[2，3]。我科自2007年11月～2009年1月完成PKP术45例共99个椎体，临床效果满意，报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性14例，女性31例;年龄55～94岁，平均74.5岁。病史1周～1年不等，主要症状为腰背部疼痛，翻身、坐立时加重，平卧休息时减轻，生活需要家人照顾。查体：患椎棘突叩击痛明显，18例有明显的后凸畸形，均无脊髓神经损害体征。经卧床休息、口服止痛药，症状无明显缓解。术前摄X线片、MRI检查，结合查体确定责任椎，做碘过敏试验，实验室及全身检查无明显手术禁忌证。具体病变椎体如下：T53椎，T65椎，T75椎，T82椎，T94椎，T108椎，T1113椎，T1217椎，L115椎，L211椎，L38椎，L45椎，L53椎。

　　2 手术方法及术后处理

　　局部麻醉或气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，垫好上胸部和盆部，腹部悬空。采用山东冠龙公司生产的经皮球囊扩张椎体后凸成行术器械。经椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺，单侧或双侧入路。在3DC型臂X线机透视下经皮将穿刺针尖端置于椎弓根的外上缘，左侧9点或10点位置，右侧2点或3点位置。根据正侧位透视结果调整进针的角度和方向。正确的进针标志为侧位透视针尖位于椎体后缘，正位透视针尖位于椎弓根内侧。逐渐推进穿刺针至椎体前中部，拔出针芯，插入导针，拔出穿刺针，置入工作套管，将精细钻通过套管插入，在透视下于椎体内钻出1条骨隧道，取出精细钻。将球囊置入骨隧道内，侧位透视显示其理想位置为椎体前3/4处。在C型臂X线机的透视下，将碘海醇注入球囊内(约3～4ml，压力<300psi)，使球囊膨胀，抬升椎体终板，部分恢复椎体高度，纠正后凸畸形，并在椎体内形成一个供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇，拔出球囊。调和骨水泥，待固化呈“牙膏”状时，在C型臂X线机严密监视下低压缓慢注入椎体内，每个椎体注入骨水泥：胸椎约4.0ml，腰椎约6.0ml。术后平卧24小时，逐渐坐起，下地行走。术后静滴抗生素3天预防感染，继续抗骨质疏松治疗。随访时间3～12个月，平均7.6个月。

　　3 评估指标

　　3.1 视觉模拟评分 视觉模拟评分(VAS)是划1条长10cm直线，左端代表无疼痛(0分)，右端代表剧烈疼痛(10分)，评分时先让患者在直线上划点，然后测量无疼痛端至划点间的距离，该距离即为实际得分。

　　3.2 活动能力评分 1分，行动无明显困难;2分，行走困难;3分，需使用轮椅或只能坐立;4分，被迫卧床。

　　3.3 使用止痛药物评分 0分：不使用止痛药;1分：使用非甾体类消炎止痛药;2分：不定时服用麻醉止痛药;3分：定时服用麻醉止痛药;4分：静脉或肌肉注射麻醉止痛药。

　　3.4 Cobb角测量 在侧位X线片上，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画1条平行于椎体终板的直线，与这两条线各画1条垂直线，两条垂直线的夹角Cobb角度数。

　　4 统计学处理

　　数据以±s表示，SPSS 11.0统计软件处理，术前、术后结果行配对t检验，P<0.05判断为差异有统计学意义。

　　结 果

　　45例均顺利完成手术，术中均未发生脊髓、神经、血管损伤，每个椎体的手术时间约30分钟。单个椎体出血2～5ml，平均3.5ml。有10个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率10.1%，其中骨水泥渗漏入椎间盘内3例，椎体前侧1例，椎体侧方2例，椎体后侧2例，沿穿刺通道渗漏2例。上述患者均无临床症状出现。

　　术后及随访时VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分均较术前明显改善，疼痛缓解和功能改善显著(表1)。手术前后椎体高度差异具有统计学意义，Cobb角明显矫正，至随访时角度无明显丢失(表2，图1～3)。表1 手术前后及随访时VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分

　　图2 手术完成后3DC型臂正(a)侧(b)位X线片示椎体前中柱高度恢复满意，后凸畸形明显矫正，骨水泥于椎体内充填良好，少量骨水泥通过穿刺通路渗漏

　　讨 论

　　由于剧烈的腰背部疼痛和功能障碍，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者需要卧床休息，佩戴支具，服用止痛药，生活难以自理，严重影响患者的生存和生活质量，给社会及家庭带来负担。开放手术创伤大，往往因为患者全身情况欠佳不能耐受手术，多个椎体压缩骨折使手术方案设计困难，疏松骨质对螺钉把持力不够致内固定失败。PVP和PKP是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法，止痛率达90%以上[4]。

　　我们对45例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者施行了PKP治疗，并进行了临床随访评估。术后及随访时VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分均较术前明显改善，脊柱后凸角度较术前明显矫正，部分恢复了脊柱生物力线。止痛效果满意，术后第2天即可下地活动，预防卧床并发症，减少钙的进一步丢失，大大提高了患者生活质量。

　　PKP是20世纪90年代初在PVP的基础上发展起来的脊柱微创技术[5]。是经皮穿刺通过工作套管在椎体内置入可扩张球囊，向病椎内注入低黏度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而达到止痛的目的。通过打入造影剂使球囊膨胀，复位压缩骨折，恢复椎体高度并在椎体内形成一个空腔，可以低压注入骨水泥，减少了骨水泥渗漏，提高了手术的安全性。其止痛机制目前仍未完全阐明，多认为与以下几个方面有关：(1)骨水泥固化后增加了椎体的强度和刚度，稳定压缩骨折的椎体;(2)骨水泥聚合过程中释放热量损伤了痛觉神经末梢;(3)骨水泥单体具有细胞毒性，损伤了痛觉神经末梢;(4)骨水泥承担了部分轴向应力，减小了对椎体内神经的刺激[6];(5)恢复椎体的高度，改善脊柱的生物力线;(6)矫正后凸畸形，缓解腰背肌紧张。

　　PKP最常见的并发症为骨水泥肺栓塞和骨水泥渗漏(包括椎间盘内、椎体前侧、椎体两侧、椎管内及周围静脉)。本组无1例发生肺栓塞;10个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率为10.1%，其中2例渗漏至椎体后侧，均无临床症状。骨水泥渗漏主要与椎体皮质的完整性、操作技巧、骨水泥黏稠度及填充量有很大关系。 椎体皮质不完整增加了骨水泥渗漏的风险，尤其是椎体后侧皮质不完整，为相对禁忌[7]。球囊放置位置应于椎体前中部，减少对椎体后壁的破坏。扩张球囊时如发现囊壁接近上下终板或椎体侧壁，应停止扩张。正确掌握骨水泥注入时机，应在骨水泥固化呈“牙膏”状时注入，太早注入骨水泥会因骨水泥流动性强而出现渗漏或肺栓塞。注入骨水泥时应在C型臂X线机监视下进行，缓慢、压力注入，一旦发现骨水泥渗漏，应改变注入方向或停止注入;推注压力过大时，应停止注入。注入骨水泥量不能太多，应根据骨折压缩情况、球囊扩张情况、注入时手感决定，一般胸椎4.0ml，腰椎6.0ml。尽可能采用局部麻醉，不但对患者的损害小，而且在穿刺及注入骨水泥时可以及时了解患者的自我感觉，观察患者下肢的感觉及运动情况。

　　本组患者每个椎体的手术时间约30分钟。单个椎体出血平均约3.5ml。手术时间短，出血量少，即使身体虚弱的患者也可以接受这种微创手术。因此，PKP是一种有效的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的方法，创伤小，安全性好，能有效缓解疼痛，矫正后凸畸形。

　　【参考文献】

　　[1]李龙，李兵，苟凌云，等.经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折[J].中国微创外科杂志，2007，7(7)：621-622.

　　[2]Rhyne A 3rd,Banit D,Laxer E,et al.Kyphoplasty: report of eightytwo thoracolumbar osteoporotic vertebral fractures[J].J Orthop Trauma,2004,18(5):294-299.

　　[3]赵刚，胡侦明，郝杰，等.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床疗效观察[J].昆明医学院学报，2008，29(2)：136-140.

　　[4]Berlemann U,Franz T,Orler R,et al.Kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral fractures: a prospective non-randomized study[J].Eur Spine J,2004,13(6):496-501.

　　[5]Kobayashi K,Shimoyama K,Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

　　[6]Belkoff SM,Mathis JM,Erbe EM,et al.Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty[J].Spine,2000,25(9):1061-1064.

　　[7]唐海，戴贺，陈浩.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(11)：833-837.