转子间外展截骨治疗股骨头坏死塌陷的长期观察

　　作者：史振满，史 疆，王 鑫，俞 洁，张 鹏，郭树章 作者单位：(兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心，新疆 乌鲁木齐 830000)

　　【摘要】 目的 探索转子间截骨与股骨头坏死塌陷的关系。方法 转子间外展截骨治疗股骨头坏死塌陷30例35髋，观察术前、术后X线片和CT片影像变化。测量马蹄角、角赘角和角赘比。健侧10髋马蹄角正常对照。结果 转子间外展截骨术使马蹄角与头赘媾和关节。股骨头坏死塌陷组，马蹄角均值(19.88±2.27)°;角赘角均值(30.80±2.09)°;角赘比1.3：1。正常组，马蹄角均值(20.00±1.77)°。两组马蹄角比较，统计学无差异。结论 股骨头坏死塌陷椭圆变形，马蹄角不变;行转子间外展30°截骨术，启动头赘马蹄关节。

　　【关键词】 股骨头坏死;髋关节;截骨

　　Femoral valgus osteotomy for treatment of femoral head necrosis

　　SHI Zhenman,SHI Jiang,WANG Xin,et al.

　　(Department of Orthopaedics，Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Command,Urumqi 830000，China)

　　Abstract： Objective To explore the relation of the intertrochanteric osteotomy with the femoral head necrosis.Methods The 30 cases with 35 hips subjected to femoral head necrosis were treated by the intertrochanter valgus osteotomy.Preoperative and postoperative Xray and CT image changes were observed,and the horseshoe angle,the included angle between the horseshoe angle and the capital drop(angdrop angle) and the ratio between anteroposterior edge distance of the horseshoe angle and diameter of the capital drop(angdrop ratio) were measured.The horseshoe angles of 10 hips in the uninjured side were taken as the normal group.Results The intertrochanter valgus osteotomy recovered the functions of horseshoe angle and the capital drop.The femoral head necrosis group: the mean horseshoe angle was (19.88±2.27)°;the mean angdrop angle was (30.80±2.09)°;the angdrop ratio was 1.3：1.The normal group: the mean horseshoe angle was (20.00±1.77)°.Compared the horseshoe angle,there was no significant difference in the two groups.Conclusion The femoral head necrosis collapses and shows elliptical deformation,but the horseshoe angle doesn't change.To start the capital drophorseshose joint,the intertrochanter 30 degreesvalgus osteotomy should be performed.

　　Key words：femoral head necrosis;hip joint;osteotomy

　　近年来，关节翻修术成为研究热点，而髋部截骨术发展及应用陷入低谷[1，2]。回顾我院1986年～2006年股骨头坏死塌陷经转子间外展截骨手术病例126例，96例获得随访，其治疗效果满意，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　笔者采用转子间外展截骨治疗股骨头坏死塌陷126例，获随访96例，随访时间3～23年，平均11.9年。按王岩等股骨头缺血坏死疗效评价法[3]：优，>90分;良，75～89分;可，60～74分;差，<60分。本组优89例(92.71%)，良6例(6.25%)，可1例(1.04%);优良率98.96%。随机抽样随访病例30例35髋术前、术后X线片，术前X线片对应CT片10髋，进行测量、分析。其中男性23例，女性7例;年龄7～45岁，平均18.7岁。健侧10髋为正常对照。

　　2 数据测量

　　回顾性分析，剔除术前、后影像检查条件不统一因素，不用计量单位，采用比值。

　　马蹄角：前后位髋关节X线片，髋臼凹三角间隙区显示眉影，外端称眉端，内端称眉角。自眉角分别引水平线和眉端连线，两线夹角称马蹄角 (图1)，角度尺测量。

　　角赘角：术前X线片沿坏死塌陷椭圆变形股骨头轮廓描画椭圆，标定长、短轴中点;再沿头赘轮廓描画小圆，与椭圆相切，形成切点。自椭圆中点分别引眉角和切点连线，两线夹角称角赘角(图2)，角度尺测量。

　　角赘比：术前X线片与CT片相对应。经股骨头球心横切CT片，量取股骨头直径d和马蹄角前后缘距j，两组均数比j：d(图3a)。前后位X线片描画原头大圆和头赘小圆，分别量取直径d和d’，两组均数比d：d’(图3b)。j：d与d：d’两式合并得j：d’，即马蹄角前后缘距与头赘圆直径比，称角赘比。

　　3 影像分析

　　分析术前、后髋关节X线片头、蓬赘位置关系，髋臼凹三角间隙影以及头臼弧影匹配影像变化。

　　1 数据测量

　　马蹄角：头坏死塌陷组，术前X线片35髋均值：(19.88±2.27)°;正常组，10髋均值(20.00±1.77)°。两组比较，SPSS 11.0两独立样本均数t检验，P>0.05，无显著性差异。

　　角赘角：头坏死塌陷组，术前X线片35髋，角赘角均值：(30.80±2.09)°，即头赘与马蹄角的角度距离30°。

　　角赘比：头坏死塌陷组，术前X线片与CT片相对应10髋，角赘均值比：1.3：1，即马蹄角前后缘距>头赘圆。

　　2 影像分析

　　股骨头坏死塌陷组术前、后X线片对比：术前头赘、蓬赘镜像抵触，三角间隙影空虚，头、臼弧影匹配不连续;术后头赘、蓬赘脱开抵触，头赘滑入马蹄角，视头赘凸出大小，不同程度进入马蹄角。随时间推移，头赘重塑，头、臼弧影匹配连续(图4)。头赘与马蹄角球形匹配，恢复较好功能(图5)。 a.头赘镜像抵触;b.头赘脱开抵触; c.头赘重塑

　　图4 股骨头坏死转子间外展截骨启动头赘马蹄关节(a、b、c) a.术前 b.术后3.5年c.活动功能

　　图5 转子间外展截骨启动头赘马蹄关节，活动功能(a、b、c)

　　讨 论

　　1 病理特点

　　不同原因引发股骨头坏死，结果相似。股骨头塌陷椭圆变形，头臼不相匹配，逐渐代偿增生形成骨赘。股骨头侧骨赘：头上缘颈上赘、头下缘颈下赘和卵圆凹缘头赘;髋臼侧骨赘：臼上缘顶赘、臼下缘底赘和马蹄凹缘蓬赘(图6)[4]。头赘、颈下赘时有融合，股骨头椭圆变形。头、蓬赘镜像抵触，髋臼凹三角间隙影空虚，头臼弧影匹配不连续。头、臼斜面媾和，股骨头出现外上滑力S力，关节不稳。冠状面收、展活动不再是球形滚动，而是类同膝关节椭圆滑动，导致骨性关节炎。

　　2 头赘马蹄关节

　　借助髋部截骨使马蹄角与头赘媾和关节[5]。马蹄角：实则是马蹄凹缘顶弧的倾斜角，与髋臼角相似，又称第二髋臼角。位于前后位髋关节X线片髋臼凹(右)2点、(左)10点三角间隙区。马蹄凹缘在三角间隙区显示眉影，与马蹄凹底纵向白线影形成折角，外端称眉端，内端称眉角。眉角水平线与眉角、眉端连线，两线夹角称马蹄角。股骨头坏死塌陷椭圆变形，马蹄角均值与正常组无显著差异。头赘：股骨头卵圆凹增生头赘，头赘、颈下赘时有融合，突出于股骨头内下方，又称第二股骨头。角赘角均值30°，揭示头赘与马蹄角的角度距离30°。角赘比1.3 ：1，即马蹄角前后缘距 >头赘圆，头赘圆可进入马蹄角。

　　3 启动头赘马蹄关节

　　3.1 临床意义 转子间外展截骨对于股骨头局部塌陷，使相对正常股骨头转移到负重区，替代负重区已塌陷股骨头负重;对于大部分塌陷椭圆变形股骨头，使股骨头外上侧旋转，头赘滑入马蹄角，启动头赘马蹄关节。启动后，马蹄角与头赘构成类正常顶弧角[6]，消失股骨头外上滑力S力(图7)。马蹄角与头赘球形匹配，恢复以头赘圆为旋转中心的球形滚动。旋转中心自椭圆头心移至头赘圆心，力臂缩短，减少负重。辅助、替代股骨头负重，使患肢早期负重行走、关节使用过程中，骨赘发生力向改变，重塑永久性髋关节。

　　3.2 启动规律 股骨头坏死大部分塌陷椭圆变形，马蹄角不变;行转子间外展30°截骨术，消失角赘角，启动头赘马蹄关节。

　　【参考文献】

　　[1]张念飞,李子荣,杨连发,等.经股骨粗隆部旋转截骨术治疗股骨头坏死[J].中华外科杂志,2004,42(24):1477-1480.

　　[2]赵云鹤,闫洪印,邓晓明,等.髋臼旋转与转子间外翻联合截骨术治疗成人扁平髋骨关节炎[J].中华骨科杂志,1997,17(8):507-509.

　　[3]王岩,朱盛修,袁浩,等.成人股骨头缺血坏死疗效评价(百分比)草案[J].骨与关节损伤杂志，1994,9(2):142-144.

　　[4]Maurice EM.Osteoarthritis of the hip pathogenesis and consequent therapy[M].Berlin Springer Verlag,1976.27-104.

　　[5]史振满,史疆,王鑫，等.第二髋关节与髋臼发育不良[J].生物骨科材料与临床研究，2009,6(5):1-3.

　　[6]朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998.473-474.