特发性脊柱侧凸不同固定术式疗效分析

　　作者：云才，肖士鹏 作者单位：北京市石景山医院，北京100043

　　【摘要】 目的分析治疗特发性脊柱侧凸的不同手术方法和效果。方法对1989年～2005年收治的34例特发性脊柱侧凸术前、术后临床资料进行分析，总结所采用不同术式的治疗效果。结果34例分别采用了Harrington术式、联合HarringtonLuque(HL)术式、CotrelDubousset(CD)双棍法及Texas ScottishRite Hospital(TSRH)三维矫正，平均矫正率分别为36.42%、45.18%、55.68%、63.28%，采用HL、CD和TSRH手术方法的矫正度均高于Harrington方法，其中以TSRH、CD三维矫正系统效果最好。结论手术矫正特发性脊柱侧凸效果是明显的，尤以近年运用的三维矫正系统效果更为优良。

　　【关键词】 脊柱侧凸;手术;三维矫正

　　Effect of different instrumentations on idiopathic scoliosis

　　YUN Cai,XIAO Shipen

　　Department of Orthopedic Surgery,Shijingshan Hospital,Beijing100043，China

　　Abstract：ObjectiveTo analyze the effect of different instrumentations on idiopathic scoliosis.MethodsThe data before and after the operations of 34 cases of idiopathic scoliosis during the period from 1989 to 2005 were collected and analyzed,and different operative methods were compared for their advantages and disadvantages.ResultsDifferent instrumentations were applied on these 34 cases,which included Harrington,HarringtonLuque(HL),CotrelDubousset(CD),and TSRH 3dimension correction.The average correcting rates were 36.42%,45.18%,55.68%,63.28% respectively,which proved that HL,CD and TSRH were superior to Harrington in the correction rate and that TSRH and CD 3dimension correction were even more remarkable.ConclusionThe effectiveness of 3dimension correction is superior to those of other instrumentations.

　　Key words:scoliosis;operation;three dimension correction

　　脊柱侧凸是一种三维脊柱畸形，即冠状面上侧凸，矢状面上胸后凸加大或减少，腰前凸消失以及轴状面上的旋转畸形。特发性脊柱侧凸是所有脊柱侧凸中最多见的，原因至今不明， 80%病人为结构性侧弯。我院自1989～2005年采用4种方法对34例特发性脊柱侧凸进行了治疗，现总结报告如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组34例，男性12例，女性22例;年龄12~33岁，平均17.51岁。侧弯累及节段：胸段15例、胸腰段12例、腰段7例。侧凸程度：Cobb角45°～60°8例，60°～100°23例，100°以上3例。有2例术前合并不全瘫，术后脊髓神经功能基本恢复正常。

　　2治疗方法

　　2.1术前准备30例术前均用颌枕带悬吊牵引3～4周，4例用头骨盆环牵引4周。术前牵引的目的是为了使脊柱、胸廓、肋骨、肋间等组织变得柔软、有弹性，降低术中、术后神经损伤风险，使手术矫形相对容易并能取得良好的术后效果。术前2～3天，拍悬吊下X线片或头骨盆环牵引下正侧位X线片。结合病人年龄、悬吊情况或牵引情况估算脊柱侧凸的最大矫正度。

　　2.2手术方法1989～1992年对其中6例采用了Harrington术式;1992～1996年对6例采用了联合HarringtonLuque术式(HL);1995～2000年对9例采用了CotrelDubousset(CD)双棍法治疗;2000年以来采用了(texas scottish rite hopstial instrumentation,TSRH)三维矫正系统对13例进行了矫正手术。全部病例均于术后胸腰背心外固定4～6个月。

　　结果

　　术后随访时间1～3年，比较不同手术方法治疗前后Cobb角、身高变化等情况。

　　Cobb角变化(平均矫正率)：采用HL、CD和TSRH手术方法的矫正度均高于Harrington方法，其中以TSRH三维矫正系统效果最显著;术后1年以上矫正丢失率以后两种方法较少(表1)。

　　身高变化：术后平均身高增加5.8cm，以TSRH手术方法增加最多(表1)。表1手术前后各组平均Cobb角、平均身高变化(略)

　　并发症：Harrington术式脱钩1例、断棍1例;HarringtonLuque术式脱钩1例、断棍1例、断钢丝1例;CD术式迟发感染1例;TSRH术式松动1例。但均无神经损伤及死亡等严重并发症。

　　讨论

　　1几种矫形内固定术式特点

　　1.1Harrington手术自Harrington器械应用于脊柱侧凸畸形的矫正，脊柱侧凸的治疗得到了突破性的进展。其生物力学基本原理为单一平面两点间轴向撑开，以对抗脊柱轴向载荷。但由于矫形力仅通过接触到脊柱两点的上下钩传导，因此应力集中，其二维矫正作用在力学上存在缺陷，常有椎板骨折、小关节突骨折导致脱钩，结果使已获得的矫正丢失。该术式术后并发症相对较多，文献报道脱钩发生率约为1.7%～16.6%，断棍发生率约为3.0%～15.0%[1，2]。

　　1.2联合HarrintonLuque手术在凹侧使用Harrington装置、凸侧应用Luque装置，该方法能发挥Harrington系统对脊柱侧凸畸形被强力矫正至Cobb角为50°或<50°时进一步矫正脊柱侧凸的能力。本组联合HarringtonLuque手术比单独使用Harrington装置有更好的矫形效果，但由于术后并发症比较Harrington手术没有明显减少，同时手术操作繁琐，手术时间延长，损害神经系统的可能性大,且仍是二维矫正，我们认为这种方法适用于青少年、中度脊柱侧凸。目前逐渐被CD或TSRH三维矫形系统取代。

　　1.3CD手术(CotrelDubusset Instrumentation)20世纪80年代，Cotrel、Dubousset等[3]提出了三维矫正的理论，即脊柱的矫形应该在三维方向上同时进行，在去除病理性弯曲的因素外，还要尽量恢复脊柱的正常生理弯曲，从而产生了CD系统。它比Harrington和Luque技术更能改善脊椎的旋转畸形，且CD棍强度大而不易折断，术后可以早期活动，可以取代Harrington或联合HarrintonLuque手术。自从Cotrel[5]于1988年首次报道CD技术矫正脊柱侧凸以来，不管使用何种后路三维矫正器械，脊柱侧凸的纠正效果均发生了飞跃性的改善，由当初Harrington棒矫正的20%～50%提高到目前50%～72%。本组CD手术的术后矫形效果比单独使用Harrington或HarringtonLuque联合手术均有明显的疗效体现，而且手术更安全，并发症也少。

　　1.4TSRH三维矫正系统设计原理来源于CD，对侧凸矫正的理念CD是相同的[3]，而且TSRH系统针对CD系统进行了设计上的改进。增加了椎弓根螺钉的设计，为低切迹设计，顶端开口安装方便;横向连接板(Crosslink)为板样装置，不同于CD的杆样装置(DTT)，能提供更牢固的横向联系，使TSRH更稳定，术后可早期功能锻炼;棒的钢度、抗屈伸强度、抗疲劳强度高于CD棒，并可用于前路矫形固定，因而比CD系统应用更广泛，适用范围更广[4]。本组均达到了骨性融合，但采用TSRH手术方法，无论在提高矫正率、减少并发症等方面均明显优于其他方法，更充分地体现了三维矫正的优势(见图1)。术中、术后没有神经损伤等严重并发症证明了TSRH的安全性。Guidera等[3]报道52例中2例出现晚期感染。Shufflebarger等[5]用CD器械治疗的582例有4例出现延迟的感染。其治疗包括应用抗生素及取出内固定物，其中将器械移除是最主要也是最有效的治疗方法[6]。

　　2手术并发症及其防治

　　2.1脊髓神经损伤一旦发生是最严重的合并症。常见原因如下：(1) 矫正过度造成脊髓牵拉性损伤，文献报道永久性损伤为0.5%[6]。(2)直接损伤可因手术操作失误造成。手术时注意避免椎体螺钉误置入椎管，做椎板下穿钢丝时必须谨慎小心，以免直接伤及脊髓神经，最好在术中进行脊髓电生理监测。在没有监护仪的情况下,对有条件的患者术中作“唤醒试验”(awaken test)判断脊髓情况;本组34例中15例在术中作1～3次唤醒试验,术后无1例发生截瘫,唤醒试验是简单而有效的脊髓监护方法[8]。

　　2.2哈氏棒断裂在侧凸术后是最常见的并发症。断裂的原因是多方面的[6]，主要原因是局部异常活动，植骨融合不良，形成假关节，使棒体在反复应力作用下发生疲劳断裂。本组发生哈氏棍折断2例，其中1例发生在术后8个月，行第2次手术重新放置哈氏棍;另1例在术后20个月，再次手术中发现脊柱侧弯段已融合固定，未发现假关节形成，故将断棍取出后未再重新固定。脊柱侧凸矫正术后早期依靠金属棒机械性维护，晚期依靠良好的骨性结构保持侧凸的矫正已经成为共识。良好的植骨融合是有效防止断棒、断钉、松动及畸形复发的关键。必须重视植骨技术，植骨范围包括所有旋转脊柱的椎板及小关节，椎板皮质凿成粗糙面，切除关节突关节的软骨面，并在关节间隙植入松质骨，植骨量要充分，植骨条要紧密相贴。术后加用外固定以利于植骨融合。

　　2.3术后脱钩一般由于患者弯腰或活动过多、过早，或不小心摔跤造成。本组2例均在术后开始行走时发生，均为下钩脱落。1例再次手术重置下钩，1例在局麻下小切口取出下钩，椎板下穿钢丝与哈氏棒固定牢固后均未再发生类似现象。介于二维矫正固定系统断棍和脱钩及神经损伤的不良事件发生多，目前采用三维矫正系统很好的解决了以上问题，也简化了手术过程，远期疗效优势凸显。

　　【参考文献】

　　[1]潘少川,贾和庚,田世林,等.小儿脊柱侧弯术后晚期并发症的再治疗[J].中华小儿外科杂志,1988,9(1):1-3.

　　[2]丘耀元,潘志文,葛宝丰,等.脊柱侧凸矫正术并发症分析[J].中华外科杂志,1991,29(12):730-732.

　　[3]Guidera KJ,Hooten J,Weatherly W,et al.ContrelDubousset Instrumentation results in 52 patients[J].Spine,1993,18(4):427-431.

　　[4]Richards BS,Herring JA,Johnston CE,et al.Treatment of adolescent idiopathic scoliosis using texas scottish rite hospital instrumentation[J].Spine,1994,19(14):1598.

　　[5]Shufflebarger HL,Thomson J,Clark CE.Complications of CD in idiopathic scoliosis presented at the scoliosis research society[M].Minneapolis,Minnesota,1991.15-19.

　　[6]史亚民,侯树勋,王予彬,等.脊柱侧弯矫正术后金属内植物断裂原因分析[J].中华骨科杂志,1996,16(2):87.

　　[7]Luque ER.The correction of postural curve of spine[J].Spine,1983,7(6):270.

　　[8]沈慧勇,黄东生,刘尚礼,等.脊柱侧凸矫正术中的神经损伤并发症[J].中华骨科杂志,1998,18(6):329-331.