Ⅰ期植骨固定治疗胫骨Pilon骨折
发表时间：2010-04-16 浏览次数：437次
作者：王强，张永良，孔文彬，周渊，陈利东，钱志渊 作者单位：常熟市中医院骨科，江苏 常熟215500
【摘要】 回顾性分析48例胫骨Pilon骨折的治疗，随访40例全部骨性愈合,优良率87.5%，术后无并发症发生。治疗关键是植骨恢复骨干连续性及关节面平整，缩短骨折愈合时间，有限内外固定，骨折稳定和早期踝关节功能锻炼。
【关键词】 胫骨骨折;植骨;内固定
我科于2002年3月~2006年1月收治胫骨Pilon骨折48例，根据骨折类型及软组织条件分别采用Ⅰ期植骨，解剖钛钢板及松质骨钛钉内固定，短期辅以外固定支架及石膏托外固定治疗，随访40例，疗效满意。
临床资料
1一般资料本组48例，男性33例，女性15例;年龄18~61岁，平均40.4岁。左侧胫骨骨折14例，右侧30例，双侧4例。致伤原因：高处坠落伤18例，道路交通伤22例，砸伤3例，扭伤5例。伤后至接受手术治疗时间6~72小时,平均26小时。根据RuediAugower分型[1]，Ⅰ型：单纯的胫骨远端骨折无劈裂移位，无踝关节脱位13例;Ⅱ型：经关节面胫骨远端骨折，有踝关节脱位，无关节面粉碎性骨折和塌陷18例;Ⅲ型：经关节面胫骨远端骨折，有踝关节脱位，关节面为粉碎性嵌插性骨折9例;合并腓骨骨折28例。
2手术方法
连续硬膜外麻醉或全麻插管。如合并腓骨骨折,先取腓侧纵切口,骨折线在胫腓联合以上,应用重建钢板塑型后固定;骨折线在胫腓联合以下,应用张力带钢丝固定,要求解剖对位。于胫前及踝关节前侧纵行切口,显露胫骨远端及踝关节。首先恢复胫骨力线及关节面平整,由于干骺端松质骨较多,易出现不同程度压缩,于髓腔内植入自体髂骨松质骨或同种异体骨,表面用单侧为皮质骨的骨块植入,且皮质骨骨块用螺丝钉固定或钢板覆盖固定。软组织损伤严重者延期手术,暂时石膏托外固定,其中2例待软组织修复后再植骨固定，3例肿胀明显行减张缝合，皮瓣部分坏死及内固定物外露,经换药治疗创面修复良好。骨折内固定后稳定性相对差的辅以石膏托或外固定支架外固定。术后注意末梢血运及皮瓣血运，常规抗炎消肿，患肢髋膝关节功能训练。
3结果
40例获随访，时间8~32个月，平均21.2个月。骨折全部愈合，愈合时间4~7.5个月，平均6个月。踝关节功能评价参照Mazur标准：优15例，良20例，可3例，差2例;优良率87.5%。
讨论
1手术适应证Pilon骨折的手术指征[2]：开放性骨折;骨折伴有血管损伤;骨折移位>2mm或关节面台阶>1mm;不能接受的下肢力线改变。禁忌证：出现软组织肿胀或张力性水泡;有周围血管疾病;出现或可能出现局部感染。
2手术时机根据软组织损伤程度及软组织肿胀程度，决定手术与否，常规7~10 天，必要时2周后手术。
1.3手术治疗方案要求胫骨关节面的解剖复位,最大限度降低创伤性关节炎发生率,恢复踝关节功能,Ⅰ期植骨消灭骨缺损提高骨折愈合率。本组随访40例，骨折全部骨性愈合。术中显露胫骨远端及踝关节时,注意保护胫前动脉,首先恢复胫骨力线及关节面平整,重建胫骨远端关节面时尽量少剥离骨膜，特别是粉碎骨折易出现不同程度压缩,在压缩缺损处取自体髂骨块植骨、同种异体骨植骨，植骨时填塞要充分。
应用解剖钛钢板及松质骨钛钉内固定,植骨区表面用单侧为皮质骨的骨块植入,且皮质骨骨块用螺丝钉固定或钢板覆盖固定。选择内固定物的原则：(1)能用松质骨钛钉内固定的，不用解剖钛钢板，这样可少剥离骨膜;(2)尽量少用松质骨钛钉，不用多枚松质骨钛钉;能用短解剖钛钢板，不用长解剖钛钢板。以上原则是在保证骨折稳定性为前题。
对于高能量Pilon骨折的治疗有较多的并发症，伤口感染，钢板外露等并发症的发生率可达37%~62%[3]，这与胫骨远端软组织血液循环差，切开复位时软组织的剥离以及皮下钢板的放置有关。对于严重软组织损伤的胫骨Pilon骨折，注重骨折周围软组织的保护，避免在软组织急性损伤期施行手术，使软组织免受创伤和手术的双重打击，使软组织在行切开复位内固定前有一个恢复的机会，既保留了切开复位内固定的优势，又有效地降低手术风险。本组有2例待软组织修复后，再行Ⅰ期植骨固定，有5例肿胀明显行减张缝合，皮瓣部分坏死及内固定物外露,局部换药治疗,创面瘢痕修复良好。软组织修复是指无张力性水疱或创面，如创面难以修复可以行皮瓣覆盖及内固定，提高治愈率。
【参考文献】
[1]顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8):895.
[2]俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志，2007,27(2):150.
[3]卢军,陈辉,李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(1):42.
