经皮椎体成形术或椎体后凸成形术治疗多节段老年骨质疏松性脊柱骨折

　　作者：田华科，王建 作者单位：第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037

　　【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术、椎体后凸成形术治疗多节段老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的疗效。方法 根据影像学特点，对13例老年骨质疏松性多节段脊柱压缩骨折选择性进行单侧经皮椎体成形术或球囊扩张椎体后凸成形术。年龄54～83岁;其中2个椎体压缩8例，3个椎体压缩4例 ,4个椎体压缩1例。结果 13例在术后腰背部疼痛基本消失,24小时 后均离床活动,患者的视觉模拟评分(VAS)由术前(8.3±1.5)分降至术后(2.5±1.2)分，手术前后差异有统计学意义(P<0.01)，椎体高度恢复明显,Cobb角平均矫正10.17°。术后随访6～12 个月,腰背痛无复发。结论 对多节段老年骨质疏松性脊柱骨折的患者，根据影像学特点选择经皮椎体成形术、球囊扩张椎体后凸成形术治疗能取得满意的疗效。

　　【关键词】 椎体成形术 脊柱骨折 骨质疏松 老年

　　Treatment of multivertebral spinal fracture in elderly patients with osteoporosis

　　by percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty

　　TIAN Huake,WANG Jian

　　Department of Orthopedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China

　　Abstract： Objective To evaluate the effect of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty in the treatment of compression fracture of multivertebra in elderly patients with osteoporosis.Methods The clinical history of 13 elderly patients,aged 54 to 83 years,of spine suffering from compression fracture of the vertebrae,were retrospectively reviewed.Among them,8 patients suffered compressed fracture of 2 vertebrae,4 with fracture of 3 vertebrae,1 with fracture of 4 vertebrae.Each patient was treated selectively by percutaneous vertebroplasty or percutaneous kyphoplasty according to the results of their imaginal characters.Results Low back pain disappeared nearly in all 13 cases.Patients can be ambulatory in 24 hours postoperatively.Preoperative and postoperative VAS was significantly different(P<0.01).Vertebral heights and Cobb angle improved significantly(P<0.05) after the surgery.There was no relapse of low back pain or collapse of vertebral body after 1 to 12 months follow up.Conclusion Treatment of multivertebral spinal fracture in elderly patients with osteoporosis by percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty according to imaginal characters has satisfactory clinical efficacy.

　　Key words:vertebroplasty;spinal column fracture;osteoporosis;gerontism

　　老年性骨质疏松症和骨质疏松相关椎体压缩性骨折是老年人的常见病，脊柱后凸畸形和腰背部疼痛是其主要症状，传统的治疗方案除休息、卧床、佩带支具、药物治疗外,无其他积极方案。经皮椎体成形术、球囊扩张椎体后凸成形术在北美开展以来,疗效满意,为老年骨质疏松脊柱压缩骨折的治疗开辟了新途径[1,2]。目前此项技术在国内也得到充分开展，相关报道很多，但涉及多节段胸腰椎骨折治疗的相关报道不多。我科自2005年10月以来，选择术前核磁共振病椎存在信号改变或ECT存在放射性核素浓聚的多节段椎体骨折患者进行治疗，并根据影像学特点个体化地进行经皮椎体成形术或球囊扩张椎体后凸成形术,共治疗13例，近期疗效满意，无并发症发生。临床资料

　　1 一般资料

　　本组共13 例,男性4例,女性9例;年龄54～83岁,平均69岁。13例中4例无明确外伤史。病人陈诉胸、腰背部疼痛,直立位加重，查体均有伤椎区域压痛或伴后突畸形,发病时间3周～4个月。术前经常规查体及影像学检查确诊,2个椎体压缩8例，3个椎体压缩4例,4个椎体压缩1例,共32个伤椎。术前均无脊髓神经根受损情况。

　　2 临床与辅助检查

　　术前根据症状、体检、X线片综合分析，CT证实椎体后壁完整，明确老年性骨质疏松性脊柱压缩骨折诊断;MRI显示23个伤椎在T1加权像(T1WI)上呈低信号，T2加权像(T2WI)和STIR序列上呈高信号，4个伤椎在T1WI、T2WI上均呈中等信号，5个伤椎在T1WI、T2WI上均呈高信号;有3例行ECT检查，8个伤椎中出现放射性浓集有6个伤椎，对应MRI影像均为T1加权像上呈低信号，T2加权像和STIR序列上呈高信号，无放射性浓集2个伤椎，对应MRI影像T1WI、T2WI上均呈高信号。

　　3 术式选择

　　在T1加权像(T1WI)上呈低信号，T2加权像(T2WI)和STIR序列上呈高信号的23个伤椎均行椎体后凸成形术;在T1WI、T2WI上均呈中等信号的4个伤椎中2个伤椎行椎体后凸成形术，2个伤椎行经皮椎体成形术;T1WI、T2WI上均呈高信号的5个伤椎中，查体有明显压痛的2个伤椎行经皮椎体成形术，余无压痛的3个伤椎未行手术，其中1个伤椎行ECT检查，示无放射性浓集。

　　4 手术器械与设备

　　KMC椎体成形术全套工具(上海凯利泰公司);KMC扩张球囊(上海凯利泰公司);欧乃派克显影剂;骨水泥(天津合成所);“C”型臂X线机(日本岛津)。

　　5 手术方法

　　均采用单侧椎弓根入路，患者取俯卧位,用C臂机透视定位,使伤椎椎体终板与X线平行无双边影,双侧椎弓根形状对称,与棘突的间距相同。标记穿刺点,正位上位于椎弓根影外上缘,即左侧2点钟,右侧10点钟位置。常规消毒铺巾,用1%利多卡因作局部全层麻醉。做一长约5mm皮肤切口，穿刺针与矢状面成15°～20°角,正位透视下沿穿刺点进入椎弓根,当正位穿刺针位于椎弓根影的中线时,侧位应位于椎弓根的1 /2处,继续穿针,当侧位显示穿刺针位于椎体的前1/3时,正位显示穿刺针应靠近棘突，抽出穿刺针内芯,置入导针,到达椎体前下缘,拔出穿刺针外套筒,沿导针置入扩张套管以及工作套管,工作套管与穿刺针深度相同,拔出导针,经工作套管置入钻头,到达椎体前下缘,拔出钻头并以导针探查椎体内情况,此时在正位像上针尖位置应越过椎体中线。如行椎体成形术(PVP)则可用骨水泥推杆注入骨水泥;如行后凸成形术(PKP)则插入可扩张球囊,球囊位于椎体前3/ 4 处,连续透视监测下注入显影剂(欧乃派克)，缓慢扩张球囊,注意观察并记录球囊注射器的压力数值,加压至50 psi(1psi=6.8948kPa) 时取出内芯,以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应<250psi,最大不超过300psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时,停止加压,抽出造影剂并撤出球囊。连续透视下在骨水泥牙膏期低压下注入椎体内，推注骨水泥时应密切观察血压的变化。骨水泥应充盈于椎体的前中2 /3处,不能超过椎体的后缘,一旦发现骨水泥流到椎体的后缘,应立即停止推注。根据体外剩余骨水泥的硬度,待骨水泥略干固后,稍稍旋转穿刺针后拔出，伤口缝合1针,覆盖无菌敷料，手术结束。

　　6 观测指标

　　术中连续监测患者的生命体征,记录手术时间、出血量、球囊最大扩张压力和骨水泥注射量，所有患者均在手术前后拍摄标准正侧位X 线片，分别在手术前后应用10分钟视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)， 进行疼痛程度评估。分别在侧位X 线片上测量椎体前缘(anterior,Ha )、中线(midline,Hm)的高度及后凸畸形Cobb角。对照椎体的高度(Hn)定义为伤椎头尾两侧最相邻的两正常椎体高度之平均值,骨折椎体高度(Hf)定义为伤椎与对照椎体高度之比(Hf=H/Hn×100% )。分别计算椎体前缘以及中线的Hf 值(行PVP的椎体未做此项测量及统计)。运用SAS 统计软件包，采用配对t检验对测量结果进行术前术后对比分析。

　　结 果

　　本组病例的椎体穿刺均获成功,手术无明显出血，手术过程无1例出现血压下降,未发生肺血管栓塞，无椎体后缘和椎管的渗漏，骨水泥在椎体内主要分布在穿刺侧中部或前中部。术中球囊扩张时最大压力平均为210psi(150～320psi),多数未超过250psi。球囊扩张体积为2.0～5ml,平均3.5ml。注入骨水泥的量平均为4ml(2.56～5.5ml)。全部患者术后次日腰背疼痛均明显缓解或消失，完全独立下地行走，无并发症,患者术后腰背部疼痛明显减轻或消失,术前患者的VAS评分(8.3±1.5)分降至术后(2.5±1.2)分，手术前后差异有显著性(P<0.01)。椎体前缘Hf由术前58.3%变为术后81.2%，椎体中线Hf由65.4%变为87.7%，术前与术后相比差异有统计学意义(P<0.05)。后凸畸形Cobb角由术前的平均18.51°(6°～38°)矫正至术后的8. 34°(0°～ 25°),两者比较差异有统计学意义(P<0.05),平均矫正10.17°。随访6～12个月,患者骨折椎体疼痛无复发,复查X线片显示椎体高度无明显丢失。典型病例见图1～4。

　　讨 论

　　骨质疏松相关椎体压缩性骨折是老年人的常见病，且随着我国步入老龄化社会，该病的发病率逐年上升。近年来， 经皮椎体成形术及后凸成形术的出现， 为众多骨质疏松相关椎体压缩性骨折提供了简单、有效的治疗手段，所报道的疼痛完全缓解率和明显缓解率都达到或超过90%[3，4]。但多椎体骨折的患者，因为每例压缩椎体的新旧程度不一，压缩类型因暴力不同和骨质疏松程度不同而异，因而并非每个压缩改变的椎体都是疼痛源，所以不是每个骨折的椎体均适于行椎体成形术或后凸成形术。因此有必要根据骨折特点，个体化地进行椎体成形手术。

　　椎体压缩骨折生物力学改变后骨折微动是导致疼痛的主要原因[5]。只有存在骨折微动的椎体才可能以球囊扩张抬升终板来恢复椎体高度，也只有骨水泥固定了微小的骨折，才能稳定椎体，取得满意的疗效，因此判断骨折的“新鲜与陈旧”尤为重要。MRI信号能够显示骨髓的特征性变化，这取决于发生骨折时间的长短,因此能判定椎体内是否存在骨折微动[6]。正常老年人椎体由于骨髓内脂肪含量较多，在TIWI上呈局灶性或弥漫性高信号，在T2WI上呈中等信号。如椎体存在骨折微动，由于骨折后的出血及骨髓水肿，则伤椎在TIWI上呈低信号，在T2WI和STIR序列上呈高信号，信号可不均匀，说明为新鲜骨折。在T1WI、T2WI上均呈中等信号，表明椎体内存在较多纤维成分，骨折介于新鲜与陈旧之间。在T1WI、T2WI上均呈高等信号，表明椎体骨折已愈合， 椎体已处于相对稳定状态，属陈旧性骨折[7]。ECT的应用也为明确是陈旧性骨折还是新鲜骨折提供了较理想的检查方法，尤其对于体内存在人工关节等可磁化的植入性材料而不能行MRI的患者，同时对排除脊柱转移瘤引起的病理性骨折有重要意义。ECT的诊断意见是明确的，损伤椎体出现浓集区应视为新近发生骨折;无浓集区出现则视为陈旧性压缩骨折[8]。本组行ECT检查无放射性浓集的2个伤椎，对应MRI影像T1WI、T2WI上均呈高信号，证明ECT与MRI判断骨折的“新鲜与陈旧”的诊断是一致的。因此，患者术前均应行MRI检查，以术前MRI信号改变为患者选择标准：在T1加权像(T1WI)上呈低信号，T2加权像(T2WI) 和STIR序列上呈高信号的椎体有条件均应行椎体后凸成形术;在T1WI、T2WI上均呈中等信号的椎体可根据压缩程度、穿刺难易、患者身体耐受情况在两种术式之间选择，这是因为此类骨折球囊扩张不一定能复位椎体高度;T1WI、T2WI上均呈高信号的椎体，因椎体已处于相对稳定状态，球囊扩张将难以抬高终板复位椎体，不建议行椎体后凸成形术，查体有明显压痛的椎体可行经皮椎体成形术，是考虑其仍存在少许微动，可用骨水泥进一步固化，无压痛的椎体可不行手术。

　　本组病例均采取单侧穿刺，是因为患者多半处于非常虚弱的状态， 很难长时间耐受俯卧位，故应严格限制手术时间，每次治疗不超过1小时，且单侧注射在椎体刚度的恢复上与双侧注射近似,两种注射方式在恢复椎体的力学性能上近似，临床止痛效果良好[9，10]。本组中4个椎体压缩的患者还采取分次治疗的方法，以减少每次手术时间，降低手术风险。

　　【参考文献】

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　　[5]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2000,25(8):923-928.

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　　[10]顾冬云,戴尅戎,张鹏.椎体成形术的生物力学研究[J].中华骨科杂志,2006,26(6):421-423.