经胼胝体-透明隔穹窿间入路至第三脑室解剖学观察

　　作者：徐军,孙涛,王峰,田继辉　　作者单位：宁夏医科大学附属医院神经外科，银川 750004

　　【摘要】为了解经胼胝体-透明隔穹窿间入路到第三脑室的解剖结构，手术显微镜下对10例国人尸头上模拟经胼胝体-透明隔穹窿间入路的手术操作，观察和测量有关数据。结果，冠矢点位置较为恒定，距眉间约(125.9±6.76)mm;冠矢点前1cm到4cm范围内85%无额静脉或粗大的桥静脉;在冠矢点前2cm到第三脑室最顶端的连线上，其到胼胝体的距离是(39.33±3.05)mm，胼胝体的厚度为(6.63±1.32)mm，透明隔的上下径为(9.75±3.23)mm，穹窿的厚度为(3.84±0.69)mm;10例标本中有9例存在明显的透明隔间腔;穹窿可切开的长度，平均为(22.19±8.37)mm;胼周动脉的平均管径为(1.31±0.34)mm;胼胝体呈量白色，内无大的血管;大脑内静脉位于中间帆内，左右各1支，大多基本平行，直径相仿，平均为(1.99±0.61)mm;两者之间无静脉相连。通过解剖学观察得出详实的数据，对指导临床工作有实际意义。

　　【关键词】 第三脑室,手术入路,显微解剖,胼胝体,穹窿间

　　第三脑室位置深在，周围有重要的脑功能区、汇流静脉，手术难度大，风险高，肿瘤全切除率低，术后易出现合并症，是神经外科临床治疗非常棘手的难题之一。我们通过在尸头上模拟经额胼胝体-穹窿间到达第三脑室的入路，来测量相关的解剖数据，对临床工作进行指导。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 10例经福尔马林固定的成人尸头标本，全部经动脉灌注混有红色颜料的硅胶、经静脉灌注混有蓝色颜料的硅胶。显微镜，神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械、头架、皮尺、量角器、圆规、游标卡尺(精确到0.02)。

　　1.2 数据测量方法 模拟经额胼胝体-穹窿间入路，从纵裂矢状切开大脑半球，从正中矢状面设立各观测点。所有数据经统计学处理，用均数±标准差表示。

　　1.3 解剖方法 以冠矢点(冠状缝与矢状缝的交点)和外耳道的连线与地面平行为基线，将头颅摆放水平，然后根据需要将头颅抬高需要的角度。沿中线冠状缝前2cm处用脑压板从纵裂牵开右侧半球，向双外耳道假想连线分离半球，首先找到双侧胼周动脉，中间乳白色稍发亮白的是胼胝体，此路径直达胼胝体中前部。用自动脑板牵开右侧半球，半球内面很容易辨认前中央沟，以此作为胼胝体切开的后界。牵开器牵开大脑半球时要注意不要对中央前沟区域形成压迫，以免损伤运动区皮质和扣带回。从两侧胼周动脉之间分开，沿矢状线方向切开胼胝体2.0～2.5cm就能进入透明隔及其间腔，用显微剥离子从透明隔中间钝性分开，到达穹窿的中间缝，在室间孔的上后方切开穹窿间2cm，即切开三室顶的第一层，接着分开中间帆蛛网膜层，其间有脉络膜后内侧动脉，打开中间帆池，可看到两条并行的大脑内静脉，自两条大脑内静脉之间分离三室顶及其各层，轻轻牵拉进入三脑室。如切开胼胝体后进入一侧侧脑室，还有两种方法可进入第三脑室，其一是从透明隔两叶附着于胼胝体处分离，进入透明隔间腔。其二也可于透明隔中部行透明隔切开，分离透明隔两叶，进入透明隔间腔，注意不要损伤透明隔静脉，打开三脑室顶的方法同前。

　　2 结果

　　眉间中点到冠矢点的距离为(125.9±6.76)mm;85%的标本在冠矢点前1～4cm的范围内，无额静脉或粗大的桥静脉;中央前沟较易辨认;术野内两侧胼周动脉大多并行于胼胝体表面，有2例两者之间有细小动脉连接，胼周动脉的平均管径为(1.31±0.34)mm;胼胝体呈亮白色，内无大的血管;在冠矢点前2cm到中间块后缘的连线上，其到胼胝体的距离是(39.33±3.05) mm，胼胝体的厚度为(6.63±1.32)mm，透明隔的上下径为(9.75±3.23)mm，穹窿的厚度为(3.84±0.69)mm;透明隔位于中线上表面覆盖室管膜，构成侧脑室的内侧壁，上方附着于胼胝体下缘，下方附着于穹窿上缘，平均厚度为(1.64±0.53)mm;本组10例标本中存在透明隔间腔的8例、存在第五脑室的1例、1例黏连较紧，不易分开;从室间孔上缘穹窿到穹窿与胼胝体黏着处的距离为(22.19±8.37)mm，可作为术中穹窿的切开长度;大脑内静脉位于中间帆内，左右各1支，大多基本平行，直径相仿，平均为(1.99±0.61)mm;两者之间无静脉相连，脉络丛后内侧动脉的分支在中间帆内与其缠绕走行，分支纤细;中间块位于第三脑室侧壁中央部，连接两侧丘脑，横跨第三脑室。中间块在本组出现7例，占70%。中间块的下方有一不明显的下丘脑沟，为丘脑与下丘脑的分界。中间块的测量数据为前后径(5.89±1.63)mm，上下径(5.26±1.03)mm。松果体位于第三脑室后部，四叠体后上方的四叠体池内，前借松果体柄连于第三脑室后壁，呈圆形或圆锥型，尖端向后，其前后径为(6.88±0.64)mm，左右径为(4.28±0.35)mm，上下径为(5.26±1.11)mm。

　　3 讨论

　　经胼胝体-透明隔穹窿间入路到达第三脑室颅外最重要的标志是冠矢点，冠矢点位置较为恒定，我们以冠矢点前2cm为入路的起始点来观察相关解剖结构。此入路范围和Winkler[2]等研究的以中央沟上端前方5cm和7cm之间入路是基本吻合的。本组标本在冠矢点前1～4cm范围内85%无额静脉或粗大的桥静脉，可以很方便地从此处分开大脑半球到达胼胝体上方，如有大的静脉可改用经皮质入路或切断静脉，冠矢点前方的回流静脉阻断不会造成术后患者的严重反应。牵开右侧半球时注意力量不要太大，小心损伤扣带回，同时也能避免将胼胝体牵向一边，偏离中线。胼周动脉的发起随前交通动脉复合体的多变而变化较大[3]，但从此入路术野内观察胼周动脉变化不大，绝大多数是两根动脉平行于胼胝体上表面，此处两胼周动脉之间基本没有动脉连接，切开胼胝体时在两胼周动脉之间严格沿中线切开，这样进入透明隔间腔的把握性较大。以大脑内侧面的中央前沟为胼胝体切开的后界，胼胝体的切开不超过2.5cm，胼胝体的血供主要是胼周动脉发出的小分支供给，Winkler描述了胼胝体体部的中央血管位置较固定。在切除第三脑室各部肿瘤时，做有限的胼胝体体部切开不会影响胼胝体的血供[3]，不会造成永久的失联合综合征[4]。透明隔是两片透明的隔板，两板之间有大小不等的间隙，称透明隔间腔，其位于中线上，将两侧侧脑室分开，表面覆盖室管膜构成侧脑室的内侧壁，向上附着于胼胝体下缘，向下附着于穹窿，向后消失于穹窿体和胼胝体的黏着处，分开透明隔即达穹窿，穹窿是围绕丘脑的一个C字形结构，贴附于胼胝体下缘，是连接海马和乳头体之间的神经纤维，起自颞角底部,由穹窿伞、穹窿脚、穹窿体、穹窿柱构成，沿中线用神经剥离子钝性分开穹窿体部，向前不损伤前连合，向后不损伤海马联合，一般不超过2cm，不会造成永久性的记忆和情感障碍[5]，分开穹窿可看到第三脑室内蛛网膜即第三脑室第一层，看到第三脑室的第二层，中间帆的上层蛛网膜，切开第二层显露第三层即看到两侧大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉的分支，分开第三脑室顶的第四层即中间帆下层蛛网膜及第三脑室脉络丛，从两侧大脑内静脉之间进入第三脑室。大脑内静脉(ICV)位于中间帆内，基本平行，直径相仿，没有分支，脉络膜后动脉在中间帆内于大脑内静脉缠绕走行，分支较多，游离度较大，很容易分开，一般不会对术野造成大的影响，如有影响，可切断一部分。

　　通过解剖学研究，得到了详实的解剖学数据，对临床工作有指导作用。我们认为此入路能充分显露第三脑室，直视下操作，对周围组织结构损伤轻。

　　【参考文献】

　　[1] Apuzzo ML,Chikovani OK,Gott PS,et al . Transcallosal interfornicial approsches for lesions affecting the third ventricle: surgical considerations and consequences [J]. Neurosurgery,1982,10(5):547-554.

　　[2] Winkler PA,Weis S,Buttner A,et al. The transcallosal interfornicesl approach to the third ventricle: Anatomic and microsurgical aspects[J]. Neurosurgery,1997,40:973-981.

　　[3] 周东，魏学峰，李龄. 三脑室前部肿瘤的治疗[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册，2000，27(5)：235-238.

　　[4] Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R,et al. transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle:an anatomic and clinical study[J]. Neurosurgery,1995,636:117-123.

　　[5] Wilson CL,Isokawa M,Babb TL,Crandall PH. Functonal connections in the human temporal lobe: I-Analysis of limibic system pathways using neuronal responses evoked by electrical stimulation[J]. Exp Brain Res 1990,82: 279-292.