经皮LCP固定治疗胫骨远端骨折

　　作者：胡茂忠，范 猛，井万里，孙玉福，李轶津 作者单位：天津市第一中心医院骨科，天津 300192

　　【摘要】 [目的]探讨应用胫骨远端LCP经皮植入治疗胫骨远端骨折的疗效。[方法]2004年1月～2006年3月对21例胫骨远端骨折病人采取闭合复位，小切口手术入路植入胫骨远端LCP。[结果]21例获得随访，平均随访16个月，骨折均获愈合。临床愈合时间14周，按Johner-Wruhs评分法，功能优14例，良5例，中2例，差0例，优良率90.47%。[结论]微创锁定钢板内固定手术创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、符合生物学固定原则。

　　【关键词】 微创; 锁定加压钢板; 胫骨远端骨折

　　胫骨远端骨折占四肢骨折的31.77%，由于其解剖特征限制了髓内固定系统的应用，外固定器固定既有针道感染问题又严重影响踝关节的功能，钢板固定成为治疗胫骨远端骨折的金标准。传统的钢板植入方法是切开后广泛的剥离骨膜直接暴露骨折端进行复位以保证骨折解剖复位，这样虽然能达到影像学的满意，但常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。近年来，由于对过去经验的不断反思，骨折治疗的理念也逐渐更新，对于此类特殊部位的骨折，通过间接复位技术，尽量减少对骨折部位血供及骨本身的影响，以期达到生物学固定已成为共识。本院2004年1月～2006年3月对21例胫骨远端骨折应用LCP(锁定加压钢板)通过微创钢板固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)进行治疗，取得良好疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例，男17例，女4例，年龄18～76岁，平均42.7岁。致伤原因：交通事故伤19例，重物砸伤2例;其中开放伤8例,Gustilo分类：Ⅰ°3例，Ⅱ°5例。急诊手术6例，伤后7～10 d手术15例。

　　1.2 治疗方法

　　连续硬膜外麻醉，止血带充气止血，在C型臂X线机透视下，应用骨科牵引床结合手法整复使骨折复位，恢复下肢力线、长度及旋转畸形。如果复位不理想，可采用骨盆钳经皮钳加复位。如胫腓骨均骨折，先作腓骨复位钢板固定。根据胫骨骨折的性质、骨折线的长度选择所需LCP长度，要求骨折近端有3个钉孔的长度,LCP的远端平内踝尖，在钢板的远近端分别做2个长约3～4 cm的皮肤切口，切口不暴露或较少暴露骨折端。将LCP在胫骨远端皮外根据体表形态预弯，在两切口间打通一个位于骨膜浅面的软组织隧道，将胫骨下段LCP经远端切口穿过隧道放置于胫骨内侧，两端分别安装瞄准器，并各打入2～3枚锁定螺丝钉，将骨折远近端主骨块固定。在透视下定位钢板在骨折两端的钉孔，根据骨折情况，选择若干钉孔，分别在皮肤表面切开1 cm切口，安装瞄准器并各打入1枚锁定螺丝钉。如果有较大的骨折块可在透视下行拉力螺钉固定。若骨折涉及关节面，将关节面骨块复位平整，力求达到解剖复位。如有骨缺损行植骨术，钢板安装完毕后,刀口内置引流条24 h。

　　1.3 临床随访

　　21例分别在术后1、6、12周、半年及1年摄X线片观测骨痂形成情况，测量患肢成角、旋转和短缩情况。对照测试踝、膝关节功能，按Johner-Wruhs方法评价功能，分为优、良、中、差。优：为骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩<5 mm、旋转<5°，无感染、神经血管伤等并发症。良：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨成角畸形<5°、短缩(5 mm～10 mm、旋转5°～10°)，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症。中：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°、短缩11 mm～20 mm、旋转11°～20°，无感染可伴轻度神经血管伤等并发症。差：为骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20 mm、旋转超过20°，可并发感染、可伴重度神经血管伤等并发症。骨折愈合以临床症状以及X线片表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线片表现骨折线消失判定为临床愈合。

　　2 结 果

　　本组随访6～38个月，平均16个月，骨折均获愈合，临床愈合时间14周，无延迟愈合及畸形愈合。按Johner-Wruhs评分法，功能优14例，良5例，中2例，差0例，优良率90.47%。

　　典型病例，男，40岁，车祸致小腿外伤，临床诊断胫骨远端骨折。伤后3 h行骨折闭合复位，小切口手术入路植入胫骨远端LCP内固定，术后12周后X线片显示骨折愈合，术后1年手术取出内固定，患肢功能良好，Johner-Wruhs评分为优(图1)。(略)

　　3 讨 论

　　3.1 20世纪70年代起AO理论骨折治疗的原则为解剖复位、坚强内固定，操作技术和早期关节活动在国际上得到广泛认可，临床效果较以前治疗方法有了很大提高。为了获得解剖复位和坚强内固定常需要广泛切开直视下手术操作，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染。从20世纪90年代初开始,AO学者Palmar[1]等相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis,BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：(1)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着;(2)不强求骨折的解剖复位关节内骨折仍要求解剖复位;(3)使用低弹性模量的内固定物;(4)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。BO核心宗旨是保护骨的血供。在此基础上90年代晚期Krettek[2]等人提出微创接骨板固定技术(MIPO)。这一技术与传统的所谓绝对稳定固定技术不同，它避免直接暴露骨折部位，维持骨折适当稳定的固定，保留骨折周围的血运，从而使骨折的愈合有更好的生物学环境。

　　3.2 胫骨骨折应用髓内固定系统已取得满意疗效，尤其是骨干部位的骨折已经取代了传统接骨板技术成为标准的治疗方法。而胫骨干骺端骨折，其中部分病例骨折累及关节面，此种情况尽管有应用髓内钉固定的报道[3]，但往往不牢固，小腿上端增加一手术切口，对开放骨折更增加了感染的机会。虽然外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，严重影响踝关节功能[4]。因此MIPO技术就成为治疗此类骨折的新理念。MIPO技术包括利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口，采用皮下或肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近端以获得骨折有效固定。小切口对局部软组织损伤轻，术后肢体肿胀时切口承受的张力小，在很大程度上避免了皮肤裂开和坏死，利于切口愈合。通过隧道安放钢板可以保护骨膜，减少骨折周围软组织损伤和骨折端血液循环的破坏，保持了骨折块的生物学活性。术中骨折处的碎骨片不要求解剖复位，重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形。如合并腓骨骨折须首先固定腓骨，以恢复胫骨的长度增加胫骨的稳定性。

　　3.3 LCP是在动力加压接骨板(DCP)和有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)的基础上，结合AO的点接触接骨板(PC-Fix)和微创稳定系统(LISS)的临床优势而研发出来的一种全新的固定系统，代表了PC-Fix和LISS系统的进一步发展。(1)其生物力学和临床优势在于：①钢板螺钉形成一个稳定的系统，钢板和骨之间不需要压力存在，锁定螺钉确保了角稳定性和轴向稳定性，消除了螺钉滑动和拔除的可能。极大地减少了术后骨折移位的危险。②多角度成角稳定性螺钉有利于固定干骺端骨块，避免了干骺端塌陷，提高了多节段、粉碎性骨折固定的稳定性，初次手术可以不植骨或少量植骨。③LCP系统作为内固定支架使用，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，不压迫骨膜血液供应，对骨折血液供应和骨折愈合干涉较少，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，骨折愈合更快，尤其是老年骨质疏松和多节段骨折的病人。④锁定螺钉能有效地抵抗弯曲和扭转力量，锁定螺钉的分散排列能有效提高螺钉对拔除力的抵抗，较普通板钉固定更牢固，对骨质疏松的老年病人是较好的适应证。本组21例病人均没有输血，刀口均I期愈合。(2)采用间接复位，钢板自皮下隧道推进，不剥离骨膜，对骨折端周围血运破坏少，最大限度地保留了骨折端的血运，保护了骨折端的软组织，有利于骨折的愈合，符合骨折治疗的BO的理念。(3)适应范围广，尤其适合于皮肤条件差，有结痂，不宜广泛切开的病例。(4)骨折愈合率高，固定可靠，有利于早期进行关节功能锻炼。

　　【参考文献】

　　[1] Palmar RH.Biological osteosynthesis[J].Vet Clin North(Am)Small Anim Pract，1999,29:1171-1185.

　　[1] Krettek C,Schandel maier P, Miclau T， et al. Minimally invasive percutaneous plate　osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J]. Injury,1997,281:20-30.

　　[3] Sean E,Alexandra K,Schwartz,et al. Intramedullary nailing of metaphyseal distal tibial fractures[J].J Bone Joint Surg,2005,87:1213-1221.

　　[4] 尹承慧，徐 浩，陈宗雄，等.动力外固定架治疗胫骨骨折的并发症分析及对策[J].中国矫形外科杂志，2004,18:1378-1380.