球囊后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折

　　作者：许伟华，杨述华，叶树楠，李进，唐欣 作者单位：华中科技大学附属属协和医院骨科，湖北武汉430022

　　【摘要】 目的探讨球囊后凸成形术对骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效。方法回顾性随访2005~2007年采用经皮球囊后凸椎体成形术治疗老年人骨质疏松椎体压缩性骨折27例，43个椎体，测量术前术后骨折椎体的后凸角度，采用视觉模拟评分(VAS)比较患者术前和术后的疼痛变化。结果本组病例均能耐受该手术，有5个椎体出现轻度骨水泥渗漏，但患者没有临床症状。术前术后脊柱X线片显示椎体高度有所恢复，脊柱后凸畸形改善，术前椎体后凸角度(19.7±7.2)°，术后(11.6±5.3)°，所有患者疼痛明显缓解，疼痛视觉模拟评分由术前8.0±1.3下降至术后3.7±1.5。结论球囊后凸成形术能够有效地控制骨折疏松椎体压缩性骨折导致的疼痛，并可以部分恢复椎体高度和脊柱后凸畸形，有利于改善脊柱的功能，提高患者的生活质量。

　　【关键词】 球囊后凸成形术;骨质疏松;胸腰椎骨折

　　Balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures

　　XU Weihua,YNAG Shuhua,YE Shunan,et al.

　　Department of Orthopaedic,Union Hospital,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430022,China

　　Abstract:ObjectiveTo discuss therapeutic effect of balloon kyphoplasty for osteoporosis vertebral compression fracture.MethodsTwentyseven patients with 43 osteoporosis vertebral compression fractures were managed with percutaneous balloon kyphoplasty from 2005 to 2007,and were followed up retrospectively.Both kyphosis angle of the treated vertebrae and pain by visual analog scale (VAS) were measured and recorded pre and postoperatively.ResultsAll the patients tolerated the operation well.Mild cement leakage happened in 5 vertebrae,but the patients had no clinical symptom.Xray films showed height restoration and improvement of kyphotic deformity after operation.The mean kyphosis angle was reduced from (19.7±7.2)° before operation to (11.6±5.3 )° after operation.All the patients had significant relief of pain after operation.The mean VAS scale decreased from 8.0±1.3 preoperatively to 3.7±1.5 postoperatively.ConclusionBalloon kyphoplasty has been shown to be effective in controlling pain caused by osteoporotic compression vertebral fractures,restoring the height of the vertebral body and kyphotic deformity,improving the spinal function and life quality of the patients.

　　Key words:kyphoplasty;osteoporosis;thoracic lumbar vertebrae

　　随着我国社会老年化，骨质疏松症引起的脊柱骨折越来越多见，这种骨折除了引起严重的疼痛外，也造成了脊柱的不稳定，但由于骨质疏松的原因，这类骨折常常采用保守治疗，卧床休息辅助抗骨质疏松和对症治疗，长期卧床可能进一步加剧骨质的丢失，严重影响老年人的生活质量。我们自2005~2007年以来，采用经皮球囊椎体成形术治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折27例，对患者术前术后疼痛和后凸畸形进行比较。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组男性9例，女性18例;年龄59~85岁，平均69.6岁。病程1天~4周，平均7.3天。共43个椎体骨折，胸椎19个，腰椎24个;单个椎体骨折13例，2个椎体9例，3个椎体4例。根据X线片、CT、MRI或ECT等影像学检查诊断为骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。所有患者均表现为骨折周围腰背部疼痛，无脊髓和神经根压迫症状。采用视觉模拟评分(VAS)比较患者术前和术后的疼痛变化，测量术前和术后侧位X线片骨折椎体的后凸角度。

　　2手术方法

　　气管插管全麻后，患者取俯卧位，C型臂X线机透视确定病椎椎弓根的体表投影，经皮从椎弓根体表投影的外上缘插入定位穿刺针套管，正侧位透视确认针尖位于椎弓根内，拔出穿刺针套管的内芯，通过套管插入导针，使导针位于压缩椎体的中央，抽出穿刺针套管，通过导针插入钝性分离器和工作通道套管止于椎体后缘内1~2mm处，取出导针和钝性分离器，用高精度钻扩大导针针道至椎体前缘3mm处，取出椎体少量的骨组织送病理组织学检查。根据椎体大小，插入合适大小的可膨胀球囊，透视确认球囊位于椎体中间后，缓慢地向球囊内注入造影剂使囊内压力逐步升高，用C型臂实时监视气囊位置、大小和形状，如果骨折复位、球囊达其最大体积或最大压力、椎体皮质骨破裂或者造影剂渗漏，立即终止膨胀。抽出造影剂，取出球囊，在透视监视下用骨填充装置向膨胀空腔内低压力下注入比球囊最终膨胀容积稍多的低黏滞度的骨水泥。如有多个椎体压缩性骨折重复上述操作。缝合伤口，常规包扎，术后第1天即可下床活动。

　　结果

　　本组病例均能耐受该手术，无肺栓塞和脊髓神经受压等并发症。术中球囊膨胀体积1.5~4ml，平均2.85ml，球囊最大压力95~300Pa，平均171.2Pa，单个椎体充填骨水泥总量3~9ml，平均5.9ml。本组有5个椎体出现轻度骨水泥渗漏，但患者没有临床症状。所有患者病理学检查证实为骨质疏松症，全部病例获随访，随访时间3~52个月，平均15.3个月。

　　术前术后脊柱X线片显示椎体高度有所恢复，脊柱后凸畸形改善(图1)，术前骨折椎体后凸角度(19.7±7.2)°，术后(11.6±5.3)°，术前术后有显著性差异(P<0.001)，最后一次随访(12.2±4.7)°，与术后相比无统计学差异(P=0.11)。本组所有患者疼痛明显缓解，疼痛缓解率100%，视觉模拟评分患者术前腰背部疼痛8.0±1.3，术后3.7±1.5，较手术前明显改善(P<0.001)，最后一次随访3.6±1.5，与术后比较无统计学差异(P=0.57)。

　　讨论

　　骨质疏松症由于骨量减少、骨的微观结构退化，致使骨的脆性增加，轻微外力即可能导致骨折。椎体压缩性骨折是骨折疏松症患者最常见的骨折类型，常引起的背部疼痛、脊柱后凸畸形，严重影响老年人的生活质量，由于骨质疏松不适于手术复位固定，常采用药物止痛、卧床休息和支具固定等保守治疗方法，但这些方法只有部分疗效，约有1/3的患者症状无法改善，导致持续性的腰背部疼痛、进行性加重、严重威胁老年人的身体健康。

　　1987年Deramond和Galibert将骨水泥注入被肿瘤破坏的椎体起到了缓解疼痛的作用，随后这种方法更多地被用于治疗骨质疏松椎体压缩性骨折[1]，但由于这种方法是直接将骨水泥通过高压注射到被压缩的椎体内，骨水泥可能渗漏到椎管或血管内，导致脊髓受压或者血管栓塞等严重并发症[2]。球囊后凸成形术是椎体成形术的改良方式，首先使用球囊将骨折椎体复位同时在椎体内产生一个空腔，然后低压力注入高黏度的骨水泥，从而显著减少骨水泥渗漏和血管栓塞等并发症的发生率[1,3]。

　　球囊后凸成形术设计的目的是对骨折椎体的复位，矫正脊柱后凸畸形，通过球囊将压缩的椎体撑开后再注入骨水泥固定复位，文献报道球囊后凸成形术对后凸畸形的平均改善3.4°~8.8°之间[3]，本组病例术后后凸畸形平均矫正8.1°。椎体复位的效果很大程度上取决于骨折的时间，新鲜的骨折往往能够满意地复位，陈旧性骨折复位就非常困难[1]。另外手术体位也可能影响骨折的复位，笔者对于行球囊后凸成形术常规采用全麻俯卧位，胸部和髋部垫枕，使患者躯体过伸，有利于椎体高度的恢复和后凸畸形的矫正。

　　无论是椎体成形术还是球囊后凸成形术对于骨质疏松椎体压缩性骨折均具有很好的止痛效果[4,5]，具体的机制仍不清楚，可能与注入的骨水泥固定了骨折块和加强了骨质的强度有关，椎体高度的恢复和脊柱后凸畸形的改善也可能有利于疼痛的缓解[3]。本组病例术后疼痛明显改善，疼痛缓解率100%，视觉模拟评分改善4.3，与文献报道术后疼痛视觉模拟评分平均改善5.44相似[6]。

　　球囊后凸成形术是一种微创治疗方法，但它仍具有一定的潜在危险性，最常见的并发症是穿刺针放置位置错误和骨水泥渗漏，肺栓塞、感染、出血、肋骨骨折、脊髓神经损伤和邻近椎体骨折也有报导，并发症发生率为5.1%，其中严重并发症如神经并发症为1.1%[1，3]。穿刺针放置位置准确性与术者的经验有直接相关性，术中精确定位反复透视可显著降低穿刺针位置错误的并发症。由于球囊后凸成形术首先用球囊在骨折椎体内膨胀，在椎体内形成一个空腔，可向空腔内注入高黏稠度的骨水泥，而且注入时无须使用高压，这就大大减少了骨水泥渗漏和肺栓塞的可能性。本组病例中有5个椎体在术中透视发现有骨水泥渗漏后立即停止骨水泥注射，术后没有任何神经症状。

　　通过该研究笔者认为，球囊后凸成形术能够有效地控制骨折疏松椎体压缩性骨折导致的疼痛，并可以部分恢复椎体高度和脊柱后凸畸形，有利于改善脊柱的功能，提高患者的生活质量。昂贵的治疗费用和术中过多的放射线暴露可能是限制该技术的推广原因。

　　【参考文献】

　　[1]Hadjipavlou AG,Tzermiadianos MN,Katonis PG,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg(Br),2005，87(12):1595-1604.

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　　[4]Karlsson MK,Hasserius R,Gerdhem P,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty: new treatment strategies for fractures in the osteoporotic spine[J].Acta Orthop,2005,76(5):620-627.

　　[5]马骁，卡索，刘成,等.经皮椎体成型术治疗新鲜椎体压缩骨折近期疗效观察[J].创伤外科杂志,2007,9(2):182.

　　[6]Gill JB,Kuper M,Chin PC,et al.Comparing pain reduction following kyphoplasty and vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician,2007,10(4):583-590.