经前路治疗无神经损伤胸腰段爆裂骨折的临床研究

　　作者：邵高海，钟斌，赵波，余雨，何超，周永发 作者单位：重庆市第二人民医院骨二科，重庆402160

　　【摘要】 目的评价经前路治疗无神经损伤胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法对我院骨科收治58例无神经损伤胸腰椎爆裂骨折临床资料进行回顾性分析。结果58例均获得随访，无1例出现腰背痛、脊髓神经损伤及胸腰椎后凸畸形。结论无神经损伤胸腰椎爆裂骨折经前路手术，减压彻底，融合快，固定坚强，且避免了后期发生后凸畸形引起脊髓神经再损伤的潜在危险。

　　【关键词】 胸腰椎骨折;神经损伤;手术

　　Clinical analysis of anterior approaches for treatment of the thoracolumbar bursting fracture without neurological injuries

　　SHAO Gaohai,ZHONG Bing,ZHAO Bo,et al.

　　Department of Orthopedics,Second People Hospital of Chongqing,Chongqing401260,China

　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the anterior approaches for treating the thoracolumbar bursting fracture without nerve injuries.MethodsThe clinical data of 58 patients who had thoracolumbar bursting fracture without nerve injury were retrospectively analysed.ResultsIn the followup of all the 58 patients,there were no symptoms of lumbago,neurological injuries of spinal cord,and kyphosis deformity of thoracolumbar region.ConclusionAnterior approaches for the thoracolumbar bursting fracture without neurological injuries provide complete decompression,quick sacralization and stable fixation, and also effectively avoid the risk of spinal cord injury caused by kyphosis deformity.

　　Key words:thoracolumbar fracture;neurological injury;operation

　　2003年9月~2007年1月，我科收治58例无神经损伤胸腰椎爆裂骨折，采用前路手术获得了很好的临床效果 ，现报道如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组58例，男性37例，女性21例;年龄25~61岁，平均37.8岁。损伤部位：T115例，T1233例，L117例，L23例。致伤原因：坠落伤27例，道路交通伤26例，压砸伤5例。合并胸腹联合伤7例，其中脾破裂2例，血气胸合并多根肋骨骨折5例;合并内科疾病5例，其中糖尿病3例，高血压2例。爆裂骨折的影像学诊断依据：正侧位X片、三维螺旋CT、MRI。

　　2手术治疗

　　2.1手术指征骨折椎体前中柱高度丢失≥50%，椎管内骨块和(或)椎间盘组织占位≥30%，内科疾病和联合伤得到控制，选择前路手术方式。

　　2.2手术方法逐层进入显露病椎及其相邻的正常椎体。结扎节段血管，分离胸膜时注意保护脏层胸膜。彻底减压，即彻底清除突入椎管内占位的椎间盘组织和骨碎块;在彻底减压时，尽量使用锐利的骨刀，且与骨膜剥离器、神经剥离器、椎板咬骨钳、刮匙等联合运用，以减少脊髓损伤的机会。将骨块修剪成米粒状填充入钛笼或纳米羟基磷灰石人工椎体的空腔内，加钉板或钉棒系统固定43例;肋骨和自体髂骨加钉板系统固定15例。冲洗切口，安置引流管，逐层缝合，包扎。术中胸膜破裂立即正压通气张肺修补，对难以修补的术毕作胸腔闭式引流。

　　2.3术后处理常规使用抗生素。无联合伤者术后3~5天在支具保护下拄拐下床活动;有联合伤者，术后5~7天在床上保持斜坡位。

　　结果

　　本组所有病例均获得随访，随访时间6个月~4年，平均随访时间2.8年。所有病例获得骨性融合，无1例发生胸背痛、神经脊髓损伤、后凸畸形。

　　讨论

　　1胸腰椎爆裂骨折前路治疗的理论基础

　　1.1胸腰椎发生爆裂骨折的解剖特点和生物力学特点解剖学特点：胸腰段的解剖结构非常特殊，T11，T12的上关节突的形态特征是胸椎关节突的特点，而下关节突的形态特征又是腰椎关节突的特点。胸椎有胸廓及肋横关节突的保护，有较好的稳定性，活动范围小。腰椎前后无肋骨和肋横关节突，活动范围较大。在胸腰段受到暴力打击时，应力分布是不均匀的，应力相对集中胸腰段，暴力超过一定的界限，很容易发生暴裂骨折。

　　胸腰椎爆裂骨折复位的解剖基础：椎体主要是松质骨，骨小梁之间形成大量的骨孔，骨孔约30%~90%，骨折主要表现骨小梁间隙和骨组织体积减少。因此椎体复位需要增加骨小梁间隙数量以增加骨组织体积，一般不需要骨组织的填充，但必须借助外力作用来增加骨小梁间隙数量来增加骨组织体积。

　　生物力学特点：Hongo[1]、戴力扬等[2]研究发现，椎弓根部为明显应力集中区域，其应力水平处于垂直位，在前屈后伸时明显高于整个后部结构的应力水平，邻近上终板的椎体后缘紧靠椎弓根底部，其应力更为集中。这一力学现象，可以解释为何胸腰椎爆裂骨折表现为上终板骨折和上位椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫脊髓神经，这也是胸腰椎爆裂骨折须经前路手术的理论基础。由于脊柱有三维，6个方向自由度的运动功能，胸腰椎爆裂骨折后，骨折碎块的移位也是三维的，要想脊柱获得解剖复位，理论上讲只有在损伤平面上下椎体实施前后、左右、水平面的力量(即贯穿脊柱的三柱)，且力量均匀分布才能达到解剖复位。而实际上经后路椎弓根螺钉要想在三维、6个方向产生均衡的力量是非常困难的。这也是后路经常发生断钉、断棒，远期发生后凸畸形，造成神经脊髓再损伤的原因。胸腰段椎体爆裂骨折选择前路融合固定是必须的。

　　2治疗

　　胸腰椎爆裂骨折即使是住院严格卧床3个月的正规保守治疗，半年以后出现椎体高度丢失、后凸畸形加重、脊髓神经再损伤的症状出现不在少数。

　　经后路椎弓根螺钉固定、运用脊柱张力带，间接使骨折部分复位，使椎管的容积相对扩大，因此胸腰椎爆裂骨折经后路手术治疗存在以下不足：(1)椎管容积难以恢复，减压不充分、椎管内存在占位是以后出现神经症状的隐患;(2)不能完全恢复骨折椎体的高度，即使恢复了高度，椎体也成为“蛋壳”状，难以完成负重功能;内固定器械应力集中，容易发生断钉、断棒，或螺钉松动退出导致内固定失败;(3)内固定取出后，容易发生椎体高度丢失，导致后凸畸形或加重后凸畸形，出现神经脊髓再损伤;(4)无C型臂透视情况下，易出现椎弓根螺钉定位错误;(5)后路椎弓根螺钉在技术上要求很高，稍有不慎，螺钉可能进入椎间隙，进入椎管损伤脊髓神经，未经椎弓根进入椎体;螺钉不对称等因素，导致三维固定失败。有文献报道经后路行胸腰椎爆裂骨折失败率为9%~54%，后凸畸形矫正平均丢失率3°~12°[4，5]。Alanay等[6]在经后路治疗胸腰椎爆裂骨折时，经骨折椎体的椎弓根向椎体植入米粒状骨粒，以重建脊柱前中柱的强度和稳定性。但CT随访结果显示植入骨明显被吸收，病例随访结果也显示其不能有效降低内固定的失败率和阻止矫正角度的丢失。目前国内有学者对胸腰椎爆裂骨折采取经后路长节段固定，这样虽然可以不同程度的分散相对集中的应力，但损害了脊柱的运动功能，而且远期疗效还有待进一步观察。

　　3胸腰椎爆裂骨折经前路融合固定的优点

　　(1)减压彻底。胸腰椎爆裂骨折造成椎管内占位物主要来自脊柱骨折椎体前中柱骨折之骨块和相邻椎间盘组织，因此前路手术能彻底清除前方来的压迫物，减压非常充分。(2)符合脊柱载荷分享原则和支撑原则。经前路手术重建脊柱的生理序列，消除了脊柱在侧方和前方的减切应力和旋转应力，达到了脊柱在三维、6个自由度的应力均匀分布，重建了脊柱的稳定性，有效地防止了胸腰段后凸畸形的发生，从而避免了脊髓神经再损伤的可能。(3)有利植骨的融合。将后方的张应力改为了前方的压应力，使前方的植骨有生理应力刺激，加快了植骨的融合速度。(4)前方固定坚强。固定于压应力侧，能够完成脊柱前中柱的支撑功能，有效的避免了胸腰段后凸畸形的发生，避免了神经脊髓再损伤的可能。(5)早期下床进行躯干的屈伸活动，避免了长期卧床和腰部制动的并发症。(6)定位容易，不会发生定位错误。

　　因此，无神经损伤胸腰椎爆裂骨折经前路手术，虽有创伤大的缺点，但彻底减压、植骨融合快、固定坚强、能早期提供生物力学强度，为无瘫痪患者早期下床活动、早日康复创造了条件。前路固定更符合脊柱的生理载荷，因而避免了远期发生后凸畸形引起脊髓神经再损伤的潜在危险。

　　【参考文献】

　　[1]Hongo M，Abe E，Shimada Y，et al.Surface strain distribution on thoracic and lumbar vertebrae under axial compression：the role in burst fractures[J].Spine，1999，24(12)：1197-1202.

　　[2]戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折损伤机制的生物力学研究[J].医用生物力学,2000，15(1)：19-21.

　　[3]Kummer B.Biomechanische aspekte zur instabilitatder wirbelsaule[M].In:fuchs GA.Die instabile wirbesaule，Stuttgart：Thieme，1991.8-9.

　　[4]徐宝山，唐天驷，杨惠林.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，2002，22(11)：641-647.

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　　[6]Alanay A，Acaroglu E，Yazici M，et al.Shortsegment pedicle in strumentation of thoracolumbar burst fractures：does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure[J].Spine,2001，26(2)：213-217.