关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折

　　作者：谢杰，黄 彰，潘良春，殷 浩 作者单位：(安徽医科大学第三附属医院暨合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥 230061)

　　【摘要】 目的 探讨关节镜下复位并内固定治疗胫骨髁间棘骨折的手术方法及疗效。方法 对14例MeyersMckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的胫骨髁间棘骨折患者施行关节镜下复位及内固定术。在关节镜监视下,对移位或翻转的粉碎骨折块进行复位,用不可吸收缝合线或自攻空心松质骨螺钉对骨折块行内固定,同时处理合并伤。术后使用支具于伸膝位制动4～6周,术后给予相应阶段的康复指导。结果 全部患者术后骨折愈合良好，伤膝关节活动度与健侧一致，关节稳定。结论 对于胫骨髁间棘骨折,根据患者年龄、骨折类型、选取适合的内固定方式，在关节镜监视下完全可以做到满意的骨折整复,可靠的内固定,重建前交叉韧带的稳定性。关节镜下复位、内固定手术创伤小，较膝关节开放手术具有明显优越性。

　　【关键词】 胫骨髁间棘;骨折;交叉韧带;膝关节;关节镜

　　Surgery treatment for tibial intercondylar eminence fracture under arthroscopy

　　XIE Jie,HUANG Zhang,PAN Liangchun,et al.

　　(Department of Orthropedics,Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,First People's Hospital of Hefei,

　　Hefei 230061,China)

　　Abstract： Objective To evaluate the efficacy and operation techniques of the surgery treatment for tibial intercondylar eminence fracture under an arthroscopy.Methods Totally 14 cases of tibial intercondylar eminence fractures underwent reduction and internal fixation under arthroscopy(MeyersMckeever Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ).The fracture was reduced and fixed with nonabsorbable suture or cannulated screws.The associated injury was treated at the same time.The injured leg was fixed by brace on kneeextended position for 4～6 weeks after operation.Rehabilitation instructions were performed according to different stages.Results All fractures healed.Injured joints were stabilized with normal motion.Conclusion The method of the internal fixation should be performed according to age,types of the tibial intrecondylar eminence fracture under an arthroscopy,resulting in precise reduction,reliable fixation,and superior to the open reduction.

　　Key words：tibial eminence;fracture;cruciate ligament;knee joint;arthroscopy

　　前交叉韧带胫骨止点胫骨髁间棘撕脱骨折是常见的膝关节损伤，损伤机制与前交叉韧带损伤相似，处理不当可能出现膝关节不稳、髁间撞击症、膝伸直受限症状。目前观点对于无明显移位的骨折即MeyersMckeever Ⅰ型可通过保守治疗，但对于骨折移位的即MeyersMckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型需要手术复位固定。我院应用关节镜辅助下进行胫骨髁间棘骨折的复位内固定，术后临床疗效良好，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　我院自2005年10月～2008年7月对14例胫骨髁间棘骨折施行了关节镜下复位及内固定手术。其中男性5例,女性9例;年龄11～43 岁,平均31.7 岁。致伤原因：道路交通伤9 例,跌伤5例。单纯胫骨髁间棘骨折11例,合并半月板撕裂伤3例。所有患者术前、术后常规行X线摄片(图1)。X线检查提示骺线未闭合3例。2名患者术前接受了CT检查(图2)。受伤至手术时间6～22 天，平均10天。应用5#ETHBOND不可吸收缝合线缝合4例，空心螺钉固定7例，其中联合应用的3例。

　　2 治疗

　　2.1 镜下复位 先做高位前外侧人口(即髌骨下极水平线与髌腱外缘之交点)，探查关节腔，根据关节内病变情况，再做相应的前内侧入口。术中先清理骨折断端的血凝块，显露骨折创面，了解骨折端情况，可以用探钩试行复位。若复位困难的，可以镜下再行清理影响骨折复位的嵌入软组织或小骨块尖端，至骨折试复位良好。复位时要注意保护半月板前角及膝前横韧带，有内侧半月板前角嵌于骨折端之间者，术中应予以钩出。

　　2.2 镜下内固定 缝线固定方法：用前交叉韧带(ACL)重建胫骨隧道导向器，出口分别定位骨折胫骨断面的四角，分别钻孔，然后对角线经ACL基底部穿线，线端打结固定于胫骨结节前内侧。空心螺钉固定方法：在屈膝90°位,用平头腰穿针于髌骨内缘经髌股关节穿刺，穿刺针指向骨折块，方向满意后，于穿刺点皮肤戳孔至关节腔，镜下复位后，探钩维持，同时用一空心套管选择合适入针点抵按在骨块上，空心螺钉导针经空心套管钻入，术中C臂X线机电透了解导针位置，位置满意选择适合长度螺钉固定。术毕,常规行X线透视以了解骨位及内固定情况(图3)。

　　2.3 合并伤的治疗 3例半月板撕裂伤,1例行镜下半月板缝合,2例行半月板成形术。

　　2.4 术后处理及康复训练 术后患肢弹力绷带包扎，伸膝位支具外固定。鼓励患者股四头肌等长收缩及直腿抬高练习,推动髌骨，防止黏连发生。术后两天换药，若关节腔积液较多则予穿刺。1周后扶双拐伤肢不负重下地活动;术后3周内膝关节伸曲活动范围(ROM)达到60°, 并逐步加大关节活动度;若肌力恢复满意,复查X线片无异常,扶双拐伤肢戴支具部分负重下地活动。患者于术后4～6周ROM达到90°，术后6～8周弃拐，ROM达到120°，术后3个月ROM达到正常范围。结 果

　　术后X线片提示骨折解剖或接近解剖复位，无伤口感染。全部患者在术后得到随访, 随访10～26个月，平均15个月。其伤膝关节活动度术后6个月已与健侧一致。常规摄X片复查,均示骨折在术后5～6个月愈合。患者术后6个月查体示Lachman 试验阴性,患者无膝关节不稳之主诉。Lysholm 评分:术前平均为43.1,术后6个月平均为91.3。

　　讨 论

　　1 受伤机制

　　前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时，由于股四头肌的强力收缩超过前交叉韧带的承受力，则引起韧带的断裂或前交叉韧带下端附着处的撕脱骨折。儿童韧带韧度大于骨骼及软骨而且骨骺未成熟骨化，胫骨近端骨骺尚有较多的软骨，ACL的胶原纤维在儿童和青少年是和胫骨棘软骨膜相连的结构较为松软[1]，所以在青少年骨骺未融合前，当ACL受到暴力时，可发生胫骨棘骨折，且实际骨折块较X片大，这在我们3例青少年病例中得到证实。故对于青少年胫骨棘骨折应采取积极态度复位固定，以免畸形愈合导致髁间窝撞击，引起伸膝受限或ACL松弛导致关节不稳[2]。Pieter[3]认为,成人的胫骨髁间棘骨折的发生机制和青少年不同,其骨折主要系股骨髁对胫骨髁间棘的直接撞击所致。

　　2 内固定方式的选择

　　对于胫骨近端骨骺线未闭合的青少年，采用缝合线的方法，防止空心螺钉对骨骺板的损伤影响发育。成人MeyersMckeever Ⅳ型骨块粉碎，用空心螺钉不能固定牢固，所以也采用缝合线的方法[4，5]。我们采用的是交叉“十”字形缝合的方法，早期我们也利用常规钢丝水平位固定，但出现固定后骨块移位，“跷跷板”现象，即固定钢丝位于骨块前侧时收紧钢丝骨块后侧翘起，反之亦然。加之钢丝柔顺性较差，术中操作困难。目前我们选择了强度及柔顺性较好的5#ETHBOND不可吸收缝合线缝。同时改良固定方法，穿线方法和传统方法一致，只是改变线的固定方向，胫骨穿线孔分别位于骨折胫骨断面的四角，缝合线经于角线孔再经ACL穿线，这样在骨块表面形成交叉“十”字样，同时收紧，骨块固定确实。对于成人MeyersMckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，则利用螺钉固定。术中螺钉固定使用有以下几点应予以注意：(1)螺钉固定方向应尽可能垂直胫骨平台关节面，但由于解剖关系及入口的原因，如果经入口螺钉过于水平，不利于骨折端固定，所以我们在髌骨内缘做辅助入口，可以改善螺钉方向，螺钉可与胫骨平台成45°左右，提高固定效果。(2)空心螺钉导针的进针点决定了空心螺钉在骨块上的位置，所以术中要确定空心螺钉导针的进针点位于骨块中心位置，特别是骨折块比较小时，防止拧入螺钉时骨折块劈裂;如果术中观察骨折块<15mm则用缝线固定[6]。(3)螺钉固定后，伸膝观察螺钉尾于髁间窝顶或内、外侧髁缘是否发生撞击，若有可予局部适度髁间窝成形。(4)空心螺钉固定后有小的骨折块未复位的，可以联合应用缝合线的方法经或不经ACL固定。

　　3 胫骨棘撕脱骨折内固定方法的比较

　　胫骨棘撕脱骨折的内固定方法很多，如螺钉、钢丝或缝线内固定等， 每一种方法都有各自的优缺点[7-9]。固定的方式应根据骨折类型、患者年龄及特殊要求等选择。临床上，螺钉固定是ACL胫骨棘止点骨折动力固定的主要方式，Joung等[7]评价它是最好的坚强内固定，认为在所有的治疗方法中，成人胫骨棘撕脱骨折最理想的处理方法是螺钉内固定;而缝线内固定却有其优点，常用于粉碎性胫骨棘撕脱骨折或不能接受二次手术取出金属内固定物患者的固定[5]。吴宇峰等[10]比较了各种内固定方式，认为缝线内固定组固定效果最佳。

　　4 术后外固定

　　Tachdjian[11]认为在屈膝20°时前交叉韧带松弛,宜屈膝20°位固定。Molander等[12]发现膝关节伸直位和屈曲20°位固定疗效相似,无明显差别。我们采用伸膝位固定，主要目的是防止术后后关节囊挛缩。

　　关节镜辅助下的胫骨髁间棘骨折复位,应根据患者年龄及骨折类型选择适合的内固定方式,可以做到骨折整复固定可靠,术后可配合恰当的康复训练，本方法避免了传统关节开放手术，对膝关节结构的损伤，同时镜下还可以同时处理合并性损伤。

　　【参考文献】

　　[1]Stephen YC.An ease and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial eminence[J].Arthroscopy,2004，20(1)：96-100.

　　[2]王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京：人民卫生出版社，1999.193-196.

　　[3]Pieter AM.Tibial plateau and spine fractures[M].Second Edition.Operative Arthroscopy,Philadelphia: LippincottRaven,1996.589-590.

　　[4]Osti L,Merlo F,Liu S,et al.A simple modified arthroscopic procedure for fixation of displaced tibial eminence fractures[J].Arthroscopy，2000，16(4)：379-382.

　　[5]Kogan MG,Marks P,Annunziato A.Technique for arthroscopic suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures[J].Arthroscopy，1997，13(3)：301-306.

　　[6]Binnet Ms,Gurkan L,Yilmaz C,et al.Arthroscopic fixation of intercondylar eminence fractures using a 4portal technique[J].Arthroscopy，2001，17(5)：450-460.

　　[7]Joung YB,Yum JK,Koo BH.A new method for arthroscopic treatment of tibial eminence fractures with eyed Steinmann pins[J].Arthroscopy，1999，15(6)：672-675.

　　[8]高彦平，吴宇峰，邱桂春，等.前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折的现状与思考[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：272 -274.

　　[9]章亚东，侯树勋，张铁超，等.膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折[J].创伤外科杂志，2009，11(2)：116-118.

　　[10]吴宇峰,苏培基,伍中庆，等.前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折不同内固定方式的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志,2006,9(3):868-871.

　　[11]Tachdjian MO.Pediatric orthopedics[M].Philadelphia,1990.3286-3290.

　　[12]Molander ML,Wallin G,Wikstad I.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia： a review of 35 patients [J].Bone Joint Surg(Br)，1981，63(1):89-91.