成人齿状突骨折的治疗策略

　　作者：戴力扬 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院骨科,上海200092

　　【摘要】 对于齿状突骨折的治疗目前无一致意见，且尚无充分证据支持骨折的非手术或手术治疗选择。影响骨折愈合的因素包括骨折平面、是否移位和移位程度以及患者的年龄，笔者建议的手术适应证包括明显移位或成角、年龄>50岁、ⅡA型骨折、非手术治疗不能维持骨折稳定和陈旧性骨折。手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定而避免融合。

　　【关键词】 颈椎损伤;齿状突骨折;内固定

　　Strategy of treatment for odontoid fractures in adults

　　DAI Liyang

　　(Department of Orthopaedic Surgery,Xinhua Hospital,School of Medicine Shanghai Jiaotong University, Shanghai200092,China)

　　Abstract：There is a lack of general consensus on the treatment of odontoid fractures in adults,and sufficient evidence to support treatment standards has not been found yet.Fracture healing may be related with the level and displacement of fracture,and the age of patients.Surgical treatment is recommended for Type Ⅱ and Ⅲ fractures in case of significant displacement or angulation,50 years and older,comminution (Type ⅡA),inability to maintain fracture stability with conservative means and remote fractures.For surgical treatment,anterior screw fixation should be considered before arthrodesis.

　　Key words:cervical spine injury;odontoid process fractures;internal fixation

　　枢椎齿状突骨折是一种比较常见的颈椎损伤, 在所有颈椎骨折中占10%～15%,而在枢椎骨折中则占半数以上。齿状突骨折常导致寰枢椎不稳以及颈髓的急性或慢性受压以至危及生命,其发生数呈逐步上升趋势。对于齿状突骨折的临床和基础研究已有许多报道,但对一些问题远未形成共识。笔者拟就齿状突骨折的治疗及相关问题进行探讨。

　　1影响骨折愈合的因素

　　对于齿状突骨折的治疗目前尚无一致意见，多数学者认为应对影响骨折愈合的因素作具体分析并采取相应的治疗措施。

　　1.1骨折平面对于齿状突骨折有多种分类系统,目前临床多采用AndersonD'Alonzo分类[1],即根据骨折发生的部位分成3型，Ⅰ型:齿状突尖端翼状韧带附着部的斜形骨折,非常罕见,约占4%;Ⅱ型:齿状突与枢椎椎体连接处的骨折,占65%;Ⅲ型:枢椎体部骨折,这一部位相当于胚胎时期前寰椎与尾侧颈2体节融合处,占31%。多数作者认为在这一分类系统基础上,结合患者的年龄、骨折段移位的方向等因素能够判断骨折的预后并选择有效治疗方法。此外，Hadley等[2]报道Ⅱ型齿状突骨折呈粉碎性,并在齿状突基底部前方或后方有游离骨折片,命名为ⅡA型骨折。尚有人报道齿状突垂直骨折。

　　一般认为,Ⅰ型齿状突骨折由于周围多数韧带仍保持完整, 因而为稳定性骨折。除非合并寰枕或寰枢关节脱位, 采用简单的局部制动骨折一般均能愈合而无后遗症,即使骨折不愈合亦不会出现临床症状。Ⅲ型齿状突骨折经外固定治疗大多可愈合,当骨折移位或成角明显无法复位甚至引起神经损害症状时可考虑手术治疗。相比之下，Ⅱ型齿状突骨折不愈合的发生率最高, 其需要手术治疗的机会也更多。

　　1.2骨折移位能否获得稳定的骨性愈合与骨折移位与否及移位程度有密切关系,但对骨折移位方向与骨折愈合的关系仍有争论。一般认为齿状突后移位是导致骨折不愈合的最重要因素,当骨折发生移位时骨折不愈合的发生率远高于未发生移位的病例，而骨折向后方移位不愈合率要明显高于向前方移位者。

　　1.3患者年龄老年人齿状突骨折病情多危重,全身情况差,故选择治疗方法的余地小,预后也相对较差。据Hanigan等[3]报道,80岁以上老年人齿状突骨折19例中，就有5例在创伤后早期死亡,死亡原因主要为呼吸系统并发症。根据笔者的观察,老年人齿状突骨折具有以下特点：(1)造成齿状突骨折并不一定需要很强的暴力,患者在就诊时常不如交通事故致伤者那样受到重视,故很容易被漏诊;(2)Ⅱ型骨折病情多较严重,可能与老年人齿状突骨折后骨折向后移位相对多见有关。向后移位不仅可造成较严重的神经症状, 而且容易导致骨不连;(3)骨折不愈合率较高。Frangen等[4]最近报道老年病例手术治疗效果要优于非手术治疗。

　　2应当重视非手术治疗

　　尽管在齿状突骨折的手术治疗已取得一定进展，但尚无证据支持手术治疗所有的齿状突骨折，因此非手术治疗作为重要的手段仍占有一定地位。非手术方法可用于治疗I型骨折及无移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折，即使有移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折也可在复位后行保守治疗。齿状突骨折的非手术治疗方法主要包括牵引、支具及石膏等。对于Ⅰ型骨折可用颈领固定，而Ⅱ、Ⅲ型骨折则以halo支具效果最佳。治疗期间应强调密切观察随访,以防止骨折发生再移位。

　　关于Ⅱ、Ⅲ型齿状突骨折手术治疗的适应证，笔者认为以下情况应优先考虑：(1)有明显移位或成角;(2)年龄>50岁;(3)ⅡA型骨折;(4)非手术方法不能维持骨折稳定;(5)陈旧性骨折。

　　根据循证医学的理论，建议就齿状突骨折的治疗开展深入研究，特别是随机对照研究，以进一步规范治疗。

　　3手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定

　　前路螺钉内固定治疗齿状突骨折自20世纪80年代初报道后已在临床逐渐应用,这一技术显然具有其独特的优越性，如不需植骨、不需坚强外固定等,更重要的是这一技术能在最大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定,从而有效地促进骨折愈合[5]。一些作者认为前路螺钉内固定技术尤为适合于多发伤的治疗,也有人提出这一方法在陈旧性齿状突骨折甚至骨不连的病例也可考虑应用。而采用后路寰枢椎融合术治疗Ⅱ型齿状突骨折则存在明显的弊端:首先,寰枢椎融合将导致寰枢椎正常生理活动范围不同程度的丧失,特别是寰枢椎的轴向旋转大约占整个颈椎轴向旋转范围的40%~50%,寰枢椎融合所产生的影响由此可见;其次,寰枢椎融合对于向前移位的齿状突骨折起到张力带作用, 但如用于向后方移位的齿状突骨折不仅骨不连发生率高,而且会加重骨折向后移位程度压迫脊髓。因此，齿状突骨折的手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定而避免融合术。

　　施行前路螺钉内固定手术时, 应认真掌握手术适应证。当齿状突骨折合并横韧带断裂时,单纯前路齿状突螺钉固定应为禁忌,此时可行后路寰枢椎融合或前路经寰枢关节螺钉内固定及融合手术,也可在前路螺钉内固定基础上再行后路寰枢椎融合术。此外,齿状突骨折的骨折线走行方向也可能对前路螺钉内固定的效果产生一定影响。RoyCamille等[6]将Ⅱ型齿状突骨折根据骨折线方向作进一步分型:1型:骨折线斜向前下方;2型:骨折线斜向后下方;3型:骨折线成水平方向;4型:齿状突基底部粉碎骨折。对于RoyCamille Ⅰ型骨折，即骨折线斜向前下方的骨折,由于螺钉方向与骨折线近乎平行，很难将骨折确实固定,故不宜采用前路螺钉内固定。

　　前路螺钉内固定手术对于手术者技术操作要求较高,而术前使骨折达到解剖复位是保证手术成功的关键所在,同时还应强调在X线透视监护下完成手术。此外,齿状突的解剖变异也可能给手术造成意想不到的困难,鉴于此,手术前应根据CT扫描结果了解齿状突的高度、前后径和横径。如齿状突口径较小,则应考虑选用其他术式。固定可采用1枚或2枚螺钉,但对于多数国人则很难用2枚螺钉固定。尚有部分病例手术显露比较困难，而经皮手术可弥补这一不足,其创伤小的优点也显而易见[7]。

　　齿状突骨折常合并寰椎骨折。Guiot等[8]则提出齿状突骨折合并寰椎骨折有以下4种类型:(1)Ⅱ型齿状突骨折合并Jefferson骨折;(2)Ⅱ型齿状突骨折合并寰椎前弓骨折;(3)Ⅱ型齿状突骨折合并寰椎后弓骨折;(4)Ⅲ型齿状突骨折合并寰椎后弓骨折及Ⅲ型枢椎滑脱。对于此类病例应尽量选择前路螺钉内固定治疗齿状突骨折，而对于寰椎骨折行保守治疗即可，由此多可避免融合手术。

　　【参考文献】

　　[1]Anderson LD,D'Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(9):1663-1674.

　　[2]Hadley MN,Dickman CA,Browner CM,et al.Acute axis fractures: a review of 229 cases[J].J Neurosurg,1989,71(5 Pt 1):642-647.

　　[3]Hanigan WC,Powell FC,Elwood PW,et al.Odontoid fractures in elderly patients[J].J Neurosurg,1993,78(1):32-35.

　　[4]Frangen TM,Zilkens C,Muhr G,et al.Odontoid fractures in the elderly: dorsal c1/c2 fusion is superior to halovest immobilazation[J].J Trauma,2007,63(1):83-89.

　　[5]Aebi M,Etter C,Coscia M.Fractures of the odontoid process: treatment with anterior screw fixation[J].Spine,1989,14(10):1065-1070.

　　[6]RoyCamille R,Saillant G,Judet T,et al.Elements de pronostic des fractures de I'apophyse odotoide[J].Rev Chir Orthop,1980,66(3):183-186.

　　[7]Chi YL,Wang XY,Xu HZ,et al.Management of odontoid fractures with percutaneous anterior odontoid screw fixation[J].Eur Spine J,2007,16(8):1157-1164.

　　[8]Guiot B,Fessler RG.Complex atlantoaxial fractures[J].J Neurosurg,1999,91(S2):139-143.