骨科手术风险评分在260例老年髋部骨折中的应用

　　作者：兰秀夫，王爱民，孙红振，沈岳，杜全印，王子明，郭庆山，骆晓峰，李涛 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科，重庆400042

　　【摘要】 目的探讨应用骨科手术风险评分对老年骨科病人手术风险评估的临床意义。方法回顾性分析2000年1月～2006年1月在我科住院手术的60岁以上老年髋部骨折病例资料260例，根据患者入院后至手术前的化验结果、心肺功能评估、测量血压值等作为风险因子，分别给予赋值，建立评分系统。将260例接受手术治疗的病人根据术前评分多少分为低风险组、中风险组、高风险组和极高风险组。观察评分与术后死亡及并发症发生情况的相关性。结果低风险组90例，评分为(14.5±0.8)分，住院期间无死亡病例，出现并发症14例;中风险组73例，评分为(18.6±2.2)分，住院期间无死亡病例，出现并发症26例;高风险组65例，评分为(24.3±2.9)分，住院期间死亡2例，出现并发症30例;极高风险组32例，评分为(27.8±4.7)分，住院期间死亡4例，出现并发症28例。结论根据老年病人住院后的化验检查、合并症等情况作为手术风险因子而自行设计的简易评分能够较准确地评估老年髋部骨折的预后情况。

　　【关键词】 髋部骨折;术前评估;并发症;老年

　　Retrospective analysis of operative risk score for orthopedics surgery in elderly patients with hip fracture in 260 cases

　　LAN Xiufu，WANG Aimin，SUN Hongzhen,et al.

　　Department of Orthopedics,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China

　　Abstract:ObjectiveTo discuss the clinical significance of assessing operation risk of old orthopedics patients by orthopedics surgery risk score.MethodsRetrospective analysis of 260 patients(aged over 60 years old) with hip fractures admitted from Jan.2000 to Jan.2006 were performed.The scoring system was built on the assignment which were set according to the risk factors involving the laboratory examination results before operation,cardiorespiratory function and blood pressure.The 260 patients were divided into low risk group,middle risk group,high risk group and extremely high risk group according to the scores evaluated before operation.ResultsThe low risk group included 90 patients with the risk score(14.5±0.8) in which 14 patients had complication and no patients died in the duration of hospital stay.The middle risk group included 73 patients with the risk score(18.6±2.2) in which 26 patients had complication and no patients died in the duration of hospital stay.The high risk group included 65 patients with the risk score(24.3±2.9) in whick 30 patients had complication and 2 patients died in the duration of hospital stay.The extremely high risk group included 32 patients with the risk score(27.8±4.7),in this group 28 patients had complication and 4 patients died in the duration of hospital stay.ConclusionThe simplified risk score system designed according to the laboratory examination,cardiorespiratory function and blood pressure can well estimate the prognosis results of old patients with hip fractures.

　　Key words:hip fracture;preoperative assessment;complication;gerontism

　　随着人类老龄化进程的加速，老年髋部骨折在骨科疾病中的比例不断增加。由于老年病人多数合并不同程度的慢性疾病，给此类病人的治疗带来了很大的困难，手术风险很高，易出现死亡或者严重并发症。术前准确评估手术风险成为降低死亡率及并发症的有效措施。我院自2000年1月～2006年1月对60岁以上的髋部骨折手术病人根据其常规检查结果及心肺功能评估、收缩压等作为风险因子建立评分方法，据分值高低将病人分为低风险组、中风险组、高风险组、极高风险组4组。对高风险组以上的患者进行术前仔细调整生理状态以及改变手术方案等措施，取得了满意的效果，现报告如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　2000年1月～2006年1月在我院骨科及创伤科住院的60岁以上的髋部骨折病人，根据入院后常规检查结果及心肺功能评估等指标建立评分方法。应用该评分方法对其中接受手术治疗的260例病人进行风险评估。本组男性110例，女性150例;年龄60~100岁，平均74.6岁。其中股骨颈骨折168例，粗隆间骨折92例。

　　合并慢性疾病分布情况：合并心血管疾病(高血压、冠心病、心律失常、传导阻滞、心电图异常)107例;呼吸系统疾病(慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、陈旧性肺结核)61例;糖尿病41例;脑神经疾病(中风后偏瘫、老年性痴呆)22例;其它5例，根据入院后评分分值进行分组，<15分为低风险组，15～20分为中风险组，21～26分为高风险组，>26分为极高风险组，分析其分值与术后死亡及并发症发生是否存在相关性。有10例晚期肿瘤骨转移导致的病理骨折被排除在外。

　　2评分方法

　　评分项目包括病人的生理因素及医疗因素两方面。病人生理因素包括：年龄;心功能、肺功能、肾功能;血红蛋白值、血清白蛋白值;高血压、糖尿病;神志。手术风险因素包括预计手术时间、预计手术出血量、手术次数、手术时机。总分最低12分，最高124分，赋值情况见表1和表2。老年病人手术风险因素及其赋值情况另文报道。观察高风险组与低风险组在年龄、合并的慢性疾病情况，年龄高、合并症多风险就高。住院期间的术后死亡及出现并发症的病例数高风险组明显高于低风险组。表1术前病人生理学因素风险评分(略)

　　(1)心功能分级：以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为4级：1级：屏气试验>30秒，体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现。2级(即心衰Ⅰ°)：屏气试验2030秒，体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。3级(即心衰Ⅱ°)：屏气试验10～19秒，体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。4级(即心衰Ⅲ°)：屏气试验<10秒，体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征。(2)肺功能分级(粗评)：Ⅰ级：既往有肺部慢性疾病史，但无临床症状及影像学表现;Ⅱ级：肺部出现轻度的影像学表现，中度活动时出现气促或轻度呼吸困难;Ⅲ级：肺部影像学显示中度病变，轻度活动就出现气促或明显呼吸困难;Ⅳ级：严重慢性阻塞性肺疾病，不能下床活动，休息时即出现呼吸困难、口唇发绀。(3)高血压：根据2003年欧洲高血压防治指南中血压水平定义和分类(以其中的收缩压为依据进行分级)。Ⅰ级：140～159mmHg;Ⅱ级：160～179mmHg;Ⅲ级：≥180mmHg。(4)肾功能(用血清中Bun浓度表示)：轻度：7.5～10mmol/L;中度：10.1～15mmol/L;重度：>15mmol/L。(5)糖尿病：Ⅰ级：血糖浓度轻度升高，无明显临床症状;Ⅱ级：血糖浓度>10mmol/L，口服降糖药可控制，不需要胰岛素;Ⅲ级：血糖浓度>10mmol/L，需要胰岛素才能控制;Ⅳ级：合并心、脑、肾等早期并发症;Ⅴ级：出现糖尿病酮症酸中毒症状，高血糖或低血糖昏迷。表2手术风险因素评分(略)

　　手术大小分级[1]：根据2002年英国学者Mohamed制定POSSUM评分中规定的标准。小手术包括筋膜切除术、腱鞘囊肿/黏液囊肿切除术、肌腱切断/修补术、关节镜手术、腕管/神经松解术、钢丝/螺钉取出术等;中手术包括小骨切开/切除术、小关节置换术、截指/趾手术、闭合复位外固定、小骨骨折切开复位术等;大手术包括长骨切除术、韧带重建/修复术、大关节融合术、大关节置换术、截肢术、间盘手术、长骨骨折切开复位等;超大手术包括肿瘤广泛切除术、主要脊柱重建术、大关节置换后翻修术、下肢/上肢截肢术等。

　　3统计分析

　　统计学处理：各风险组间平均年龄差异的比较使用t检验，术后并发症发生率和住院期间死亡率的比较使用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义，P<0.01为有显著性统计学意义。

　　结果

　　1评分结果

　　病人术前生理学评分为12~62分，平均(21.5±6.7)分;手术风险因素评分为5~32分，平均(9±2.8)分。二者之和为该病人的风险分值，据大量临床资料回顾性分析，将风险度分为4级。<15分为低风险组，15～20分为中风险组，21～26分为高风险组，>26分为极高风险组。

　　2骨科手术风险评分对术后并发症发生率的预测

　　术后并发症及死亡观察结果：术后住院期间共发生≥1个并发症98例，死亡6例。其中并发症分布情况是：感染49例(肺部感染22例，切口感染9例，泌尿系统感染18例);心律失常10例;下肢深静脉血栓形成21例;应激性溃疡4例;褥疮7例;认知障碍7例。术后死亡6例，其中骨水泥中毒1例，急性肺栓塞2例，急性心肌梗死1例，心肺衰竭2例。死亡及并发症在4个风险组的分布见表3。表3不同风险组术后出现并发症及死亡率分布(略)

　　极高风险组与低风险组年龄相比:t值为2.75，P>0.05;各组间死亡率比较的χ2值为1.88，P>0.05,表示各组住院期间死亡率差异不显著，但将低、中、高风险组评分合并后与极高风险组评分在住院期间死亡率相比:χ2值为12.05，P<0.01，提示术前极高风险评分患者在术后住院期间的死亡率显著增高。住院期间并发症发生率各组间比较χ2值为54.69，P<0.001，提示不同风险等级患者的术后并发症发生率有显著差异;进一步比较结果提示，极高风险组和低风险组住院期间并发症发生率相比：χ2值为50.98，P<0.001，差异显著。目前结果表明，不同风险评分等级，尤其是极高风险组和低风险组术前评分高低与患者住院期间的并发症、死亡率均有显著关系。讨论

　　老年人因骨关节退变、骨质疏松骨折等原因出现髋部骨折的几率远远高于年轻人，为提高生活质量，多数伤者需要手术治疗。然而随着年龄的增长，人体各个器官退化，功能逐渐下降，特别是老年人常合并有严重的内科系统疾病且身体素质较差，对手术特别是急症手术耐受性显著降低。因此，在接受相同手术时，围手术期发生意外的几率与年轻人相比就会随之增加，手术风险明显增高。如何准确地判断手术的利弊及风险是目前骨科医生面临的重要课题。国内根据王福权等[2]针对老年骨折手术风险提出了其预测方法。手术风险因素等级及赋值标准包括伤前生活自理能力(X)、年龄(Y)、并存病(Z)，根据严重程度分别赋值0、1、2、3。综合指数W= X + Y+ Z，手术风险性预测方法测算患者综合指数W，W值越大，手术风险性越大。有报告显示W≤3，手术安全;W=4 手术较安全;W=5手术较危险;W≥6手术危险;W≥8手术并发症率为100%。其方法的提出在一定程度上为国内骨科医生评估手术风险提供了帮助。但是，由于其方法存在一定的主观因素，缺乏对重要脏器的仔细评估以及缺少生理性指标等客观因素，所以长期以来未被推广。

　　1991年Copeland等[3]根据手术患者主要症状、体征、生理学参数和手术大小分级，提出了预测死亡率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统，即POSSUM评分系统。该评分方法的提出对外科医生规避手术风险起到了重要作用，但是，由于其指标较多，计算方法复杂，以及国人和国外在医疗条件及病人身体状况均存在很大差异，故在国内仍未被广泛应用。

　　Mclaughlin等[4]对571例髋部骨折病人进行研究，认识到术前综合评估患者的状态非常重要，是决定术后成败的关键。所以，有必要进一步研究认识术前综合评估患者的状态，建立一种简易的适合我国国情的老年骨科评分方法，指导骨科医生选择最佳的治疗方案及手术时机。

　　我们采用自己设计的骨科风险评分，主要由生理学评分和手术评分组成，前者包括年龄、心肺功能、肾功能、血红蛋白浓度、高血压、糖尿病、神志8个方面的要素;后者包括手术大小、手术时间、术中出血量、手术次数、手术时机5个方面的要素。这些风险因素是通过我院760例病人的临床资料，经统计学分析得出并进行权重赋值。考虑上述因素主要是因为：(1)年龄：年龄虽然不是手术的主要风险因素，但是随着年龄的增长主要脏器的功能呈逐渐下降趋势，因此认为年龄是一个不容忽视的问题。(2)心肺功能：心肌缺血是老年人最常见的疾患，因为成年后随着年龄的增长，心脏搏出量每年以1%的速度递减，到65岁时只有25岁时的60%[5]。由于心脏搏出量的下降而导致心功能改变。一方面老年患者常伴有高血压或心脏疾病，易出现代偿性心肌肥厚，需冠状动脉供给更多的血液，以满足自身对氧的需求，血压下降或者心脏做功增多使冠状动脉供血减少，心肌缺氧增加，易致心衰;另一方面，创伤及手术影响有效血液循环，造成血循环量减少，机体内重要脏器的供血不足进一步导致器官功能损害，是造成术后老年患者死亡及出现并发症的主要因素，对心功能的评估主要是采用临床症状、日常活动情况及屏气试验。对肺功能的评估我们是采用既往有无肺部疾病史、临床症状、日常活动度等。用屏气试验不仅能够评估心脏的功能，也是对肺功能的粗略评估，它在一定程度上能够反映老年患者的耐缺氧能力，由于心肺的功能对手术愈后影响较大，故赋值相对较高。(3)肾功能：慢性肾功能不全并不构成手术的禁忌证，但肾功能不全对手术病人的预后有着明显的影响。特别是老年人肾脏的功能较年轻患者差，所以多数学者认为，术前肾功能不全是手术后愈后不良的重要因素。(4)神志：术前存在脑神经功能异常的老年病人，术后病情常加重，表现为谵妄或急性精神错乱，国外报道发生率约占10%~15%，是影响老年患者死亡的重要原因。(5)营养状态：主要观察血清白蛋白和血红蛋白浓度，术前多数老年人都存在不同程度的贫血和低蛋白血症，如果得不到纠正将影响术后病情恢复。(6)空腹血糖水平和血压：空腹血糖、血压和营养属于可控因素，异常可在较短期内纠正，故赋值相对较低。

　　我们应用骨科手术风险评分对我院260例60岁以上的老年髋部骨折患者进行分组分析研究，认为总分<16分者为低风险组;16～20 分为中风险组;21～26分为高风险组;>26分者为极高风险组。对低风险组，建议入院后可以短时间内安排手术;中风险组，无死亡病例，建议仔细检查并积极调整生理状态，短期内可安排手术;对高风险组病人需要严格的内科调整，充分完善术前准备，术前合理改善营养(如输血、蛋白等)，简化手术操作等，同患者家属作好沟通，交待手术风险后，仍然可以行手术治疗;极高风险组属于手术禁忌。我们的评分方法简便易行，近年来在临床应用中显示出了良好的预测效果，指导我们加强术前对老年患者生理状况的干预措施，术后明显降低了并发症的发生率。

　　勿容置疑，一个好的手术风险评分能够帮助医生客观合理地降低和规避风险，制定合适的手术方案。骨科手术风险评分系统能够较好的预测老年患者的手术风险，另外，高风险手术的术后功能和生活质量的预测情况也值得深入研究，这些都有助于医生术前向患者解释手术风险和手术价值。随着医学的不断进步，手术的风险率在不断下降，因此，骨科手术风险评分系统也不是一成不变的，它也必将随着医学的不断进步而日臻完善。

　　【参考文献】

　　[1]Mohamed K,Copeland GP.An assessment of the POSSUM system in orthopaedic surgery[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84(5):735-739.

　　[2]王福权,骆燕禧,黄公怡,等.老年四肢骨折的内固定治疗[J].中华骨科杂志,1991,11(4):242-245.

　　[3]Copeland GP,Jones D,Walters M,et al.POSSUM:a scoring system for surgical audit[J].Br J Surg,1991,78(3):355-360.

　　[4]Mclaughlin M,Gretchen M，Orosz MD,et al.Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture[J].J Gen Intern Med,2006,21(3):219-225

　　[5]朱维铭.手术前重要器官功能评估与手术危险性预测[J].中国实用外科杂志,2005,25(1):17-19.