老年性股骨颈骨折治疗方法的选择

　　作者：罗伟 作者单位：611330 四川大邑，大邑县骨科医院骨一科

　　【摘要】 目的 探讨老年股骨颈骨折的治疗方法及最佳适应证。方法 将54例老年股骨颈骨折分为牵引组、空心螺纹钉治疗组、人工关节治疗组，其中牵引组13例，空心螺纹钉组29例、人工关节组12例。结果 随访3个月～5年，牵引组优良率84.6%，空心螺纹钉组89.6%，人工关节组91.7%。结论 严格掌握各自的适应证，是提高治疗优良率的关键。要根据患者的年龄、骨折部位、移位程度合理地选择治疗方法。并加强围术期的治疗，减少并发症，提高老年人的生活质量。

　　【关键词】 老年人 股骨颈骨折 内固定 人工关节 牵引

　　Reasonable choice on cure of femoral neck fracture in old people

　　LUO Wei，LI Ya-tao，LI Zhong-wen，et al.Department of Orthopaedics,Orthopaedics Hospital of Dayi，Sichuan 611330，China

　　[Abstract] Objective To discuss the reasonable treatments and best indication with femoral neck fracture in old people.Methods 54 cases were divided into three groups:traction group 13 cases，hollow screw group 29 cases，artificial joint group 12 cases.Results Following up from 3 months to 5 years，the rate of fine excellence was 84.6% in traction group，89.6%in hollow screw group and 91.6% in artificial joint group respectively.Conclusion The key of increasing the rate of excellence is strictly grasping different indicationin different therapeutic method.Operative treatment should be performed in old patients with femoral neck fractures actively.The preoperative preparation should be done sufficiently.Proper method should be determined on the basis of physical conditions and fracture types of the different patients.The final therapeutic objective is to decrease complications of fracture and improve the quality of life for the old people.

　　[Key words] aged;femoral neck fracture;internal fixation;artificial joint;traction

　　股骨颈骨折多发生于中、老年人，其移位骨折难以获得满意的复位和固定，易发生不愈合，并且常出现股骨头缺血坏死，老年易发生严重的全身并发症[1]。由于老年人身体素质和年龄的差异，骨折部位及移位程度的不同，治疗方法也有不同。合理地选择治疗方法，是提高治疗优良率的关键。据报道，65岁以上的股骨颈骨折保守治疗者，仅25%可恢复功能，而手术治疗者，80%以上功能恢复满意[2]。我院从2002年5月～2007年6月对54例股骨颈骨折患者选择三种不同方法治疗，效果满意。现将治疗方法及疗效分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组54例中男41例，女13例;年龄65～89岁，平均72.5岁。受伤原因:摔伤38例，交通损伤12例，其他伤4例。合并疾病:糖尿病35例，高血压18例，心脏病16例，呼吸系统疾病18例，合并肱骨外科颈骨折和桡骨远端骨折10例。

　　1.2 分型 按Garden分型[3]：Ⅰ、Ⅱ型30例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例;按骨折部位分型:头下型7例，颈中型19例，基底型28例。牵引13例(Ⅰ型9例，Ⅱ型4例)，AO空心加压螺纹钉固定29例(Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例)，人工股骨头置换12例(Ⅲ型6例，Ⅳ型6例)。

　　1.3 治疗方法 (1)胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引:牵引重量一般为体重的1/10～1/7，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除牵引。练习扶双拐下地活动。(2)AO空心加压螺纹钉内固定术[4] :硬膜外麻醉后，保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，于患髋外侧大转子下方2 cm处做一4 cm长的纵向切口，显露股骨大转子下骨皮质，C臂X线机透视证实复位后，于大转子下方2 cm、3.5 cm，股骨前后径中点处向股骨颈内平行钻入2枚直径2.5 mm的导针，透视下证实正位像上一枚导针位于股骨颈中央偏上，下一枚导针位于股骨颈中央偏下，靠近股骨距上缘，侧位像2枚导针均位于股骨颈中央。沿导针拧入2枚长度合适的直径6.5 mm的空心加压螺纹钉，直至股骨头软骨下0.5 cm，拔出导针，缝合切口，术后第三天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起，乘轮椅活动，2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，股骨头血运正常后，才负重行走。(3)人工股骨头置换术[5]:采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取髋关节后外侧手术入路，患者取健侧卧位;切口长约15～18 cm，切开皮肤、皮下筋膜，切口上端顺臀大肌纤维分开，下端沿髂胫束纤维方向切开，显露大转子，切断髋关节外旋肌群，显露髋关节上、后、下方关节囊，将关节囊T形切开，屈曲内旋髋关节，使髋关节脱位，将股骨头取出，于小转子上1.5 cm截骨，截骨平面与垂直股骨颈纵轴的横断面相交成45°，测量已切除的股骨头直径选用相应的假体;用髓腔锉扩大髓腔，使髓腔冠状面前倾15°，试装假体合适后，将骨水泥填入髓腔的同时植入假体保持前倾角复位，冲洗术野，放置胶管负压引流，逐层缝合。

　　2 结果

　　2.1 疗效评定标准 Harriss标准[6]是目前国内最常用的评分，内容主要包括疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分四个方面，得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

　　2.2 治疗结果 随访6个月～5年，牵引治疗组:选定的13例全部为不全骨折，或完全骨折但无移位，2例因不配合牵引，而致骨折移位，改行AO空心螺纹钉内固定，优10例，良1例。优良率为84.6%。AO空心加压螺纹钉内固定组:选定的29例为无移位的各部位骨折或轻度移位的头下型、颈中型和严重移位的基底型骨折。2例术后4年开始发生股骨头坏死。优:20例，良：6例，可：1例，差：2例。优良率为89.6%。人工股骨头置换组：选定的12例全部为移位的头下型及颈中型骨折，优9例，良2例，死亡1例，优良率为91.7%。

　　3 讨论

　　3.1 关于牵引治疗 适应证:GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折。因皮肤牵引受牵引重量的限制，且患者多有不适，不便护理，故大多数采用胫骨结节或股骨髁上骨牵引。由于很多患者不能耐受长时间的牵引，长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GardenⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以我们的体会是对GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者也可以采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的，利多弊少。

　　3.2 关于AO空心螺纹钉内固定 该手术切口小，创伤小，失血少，操作简单，费用低，住院时间短，不损伤股骨头残存血供[3]。采用双枚AO空心加压螺纹钉内固定具有加压及抗旋转作用，固定牢固，可早期进行功能锻炼，最大限度改善髋、膝关节功能，容易被患者接受。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者[7]。

　　3.3 关于人工股骨头置换 人工髋关节置换术主要适用于65岁以上患者，随着人工关节置换技术的逐渐普及和提高，人工关节置换的手术指征也被放宽，尤其在年龄方面。随着人口老龄化，许多老年人需要手术治疗。对老年股骨颈囊内骨折患者，人工股骨头置换术具有创伤小、操作简单、术后可早期活动等优点，高龄本身并非手术禁忌证，手术效果不好除与年龄有关外，与伴随的其他疾病关系更大[8，9]。本组手术最大年龄为89岁，人工股骨头置换术在股骨颈骨折的治疗中有一定的应用价值，术后立即可以恢复其功能，但创伤相对内固定来讲较大，费用昂贵。晚期并发症可能也较多，远期治疗效果不能肯定，因此不能普遍被患者接受。我们一般选择70岁以上移位的头下型及颈中型骨折患者进行人工股骨头置换。

　　3.4 合理选择治疗方法 在临床工作中严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。牵引治疗适应于GardenⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折。AO空心螺纹钉内固定适应于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。人工置换和人工全髋关节置换适用于严重移位的头下型和颈中型骨折。GardenⅠ、Ⅱ型骨折在牵引过程中由于患者的不配合，可变成错位型骨折，因此我们认为，对所有GardenⅠ、Ⅱ型骨折的病例，只要患者同意，均可采用创伤小的空心螺纹钉内固定。根据本组治疗结果可以看出，空心螺纹钉内固定组与人工关节置换组的优良率相差不大，但是有一前提，就是各自严格选择了各自的适应证。不能用空心螺纹钉内固定手术替代假体置换术，反之，也不能用假体置换替代空心螺纹钉内固定。不能因为空心螺纹钉有一定的并发症发生率而将其他更多的本可通过内固定治疗的患者均切除股骨头进行假体置换，过分扩大假体的使用范围，也不能因为人工股骨头置换术可能有一些严重的并发症而拒绝使用，使本不适宜于内固定的病例，因为使用内固定而招致不良后果。所以对于老年股骨颈骨折的治疗，要根据患者的年龄、健康状况以及骨折部位、移位程度的不同而具体选择不同的治疗方法。

　　3.5 并发症的防治 老年股骨颈骨折的患者常合并多系统疾病，对择期手术而言，系统检查和治疗是非常必要的，可明显降低手术、麻醉中的心血管反应，提高患者手术耐受力，降低手术、麻醉风险，减少术后并发症的发生[10，11]。老年患者的高凝血状态、高血压、糖尿病、瓣膜病、冠心病、左心房扩大、栓塞史等均为栓塞的危险因素，在行人工股骨头置换术时，因扩髓腔、植入器械，易造成肺栓塞[12]。因此，必须保护呼吸、循环系统稳定，以利于生命的抢救。吸-静复合全身麻醉者术后苏醒拔管，减少术后并发症，本组1例拔管回病室途中突发呼吸停止，抢救成功后。术后2个月因肺部感染呼吸循环衰竭死亡。人工关节置换术后并发感染，是最严重的并发症之一，也是造成手术失败的重要因素。一般在术前1天、麻醉诱导期、术后5天使用抗生素静脉滴注，可用第2代头孢菌素作为预防用药。术中在绝对无菌状态下进行，操作要规范化。本组患者均未出现急慢性感染症状。本组有2例患者出现下肢静脉血栓，经采取抬高患肢、适当的肢体活动、并辅以低分子量肝素、丹参等药物，症状逐渐缓解。因此术后即可活动未固定的关节，做肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。

　　4 小结

　　股骨颈骨折的手术方法应结合患者的年龄、健康状况、骨折移位程度等综合考虑，据研究[13]发现，加压螺纹钉固定与人工股骨头置换比较，两者并发症发生率、再手术率、下床活动时间和远期功能评分均无统计学差异。而内固定住院时间短、手术时间短、创伤小、失血小、操作简单、费用低，较股骨头置换优越得多。我们认为加压螺纹钉固定应作为治疗老年股骨颈骨折的首选方法。而对有移位的头下型骨折的高龄患者可考虑人工股骨头置换术。所以对于老年股骨颈骨折的治疗，应积极进行手术治疗，术前充分准备，要根据患者的年龄、健康状况以及骨折部位、移位程度的不同而具体选择不同的治疗方法。并加强围术期的治疗，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。

　　【参考文献】

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　　11 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1444-1452.

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　　13 戴尅戎，董凡，王以友.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志，1995，15(3):133.