股骨远端骨折的内固定治疗

作者:万玉春,刘建新,胡庆华

作者单位：安徽省宁国市人民医院骨科，安徽 宁国 242300      【摘要】  目的 探讨股骨远端各型骨折内固定的选择与临床运用。方法 对76例股骨远端骨折，根据AO分型，依据生物力学原理，分别选用股骨逆行交锁髓内钉治疗21例，动力髁螺钉治疗31例，AO支撑钢板治疗24例。结果 随访9～24个月，平均14个月，全部病例骨性愈合。根据关节屈伸活动、疼痛、对行走影响等情况对膝关节功能进行评定，优41例，良29例，一般5例，差1例，优良率92％。结论 股骨逆行交锁髓内钉、动力髁螺钉、AO支撑钢板治疗股骨远端骨折各有优缺点，治疗上不能替代，临床应根据股骨远端骨折不同类型，分别选用不同固定方法。　　

【关键词】  股骨远端骨折；内固定；逆行交锁髓内钉；动力髁螺钉；AO支撑钢板

　　股骨远端骨折是关节内或近关节部位骨折，多为高能量直接暴力致伤。股骨远端由于骨髓腔大、皮质薄、骨量少，远端后侧有腓肠肌牵拉，各型骨折均为不稳定型骨折，大多需手术治疗。手术常因骨折碎裂严重，骨缺损等不稳定因素，复位固定较为困难。各种内固定不断在股骨远端骨折治疗中得到应用，并取得了一定疗效。如：L型股骨髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉、股骨外侧AO支撑钢板等，在治疗上各有优势。我院自2001年～2004年收治股骨远端骨折76例，根据AO分型，分别选用逆行交锁髓内钉，动力髁螺钉，股骨外侧AO支撑钢板内固定，取得了满意疗效，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组76例，男性52例，女性24例，年龄19～62 岁，平均37 岁。左侧43例，右侧33例。致伤原因：交通事故伤61例，高处坠落伤15例。76例中，闭合性骨折69例，开放性骨折7例。合并颅脑外伤8例，合并腹部脏器损伤12例，合并其他肢体骨折21例，合并同侧肢体骨折8例。

　　1.2  按AO分类法  A型骨折34例(A1型9例，A2型12例，A3型13例)；B型骨折8例(B1型3例，B2型5例，B3型0例)；C型骨折34例(C1型10例，C2型13例，C3型11例)。

　　1.3  内固定方法  本组76例，7例开放性骨折，急诊行手术治疗，20例合并颅脑及腹部外伤患者，一周内行手术治疗，余49例均在3 d内手术治疗。根据骨折类型，选用不，同内固定方法：(a)A1、A2型共21例，选用股骨逆行交锁髓内钉内固定(见图1)。取膝中线切口，髌旁内侧入路，将髌腱牵向外侧，在股骨髁间切迹后十字韧带前方0.5cm处沿髓腔方向钻入导针，扩髓后，根据术中情况，选择闭合复位或开放复位，将髓内钉打入近骨折端。安装瞄准架，远近端各锁入两枚锁钉。b)A3、B、C1型共31例，选用动力髁螺钉内固定(见图2)。屈膝45°，取大腿外侧正中切口，其远端斜向胫骨结节，显露股骨髁间及髁上骨折，先临时用克氏针固定远端骨折块，髁螺钉放入点选在离关节面2cm，股骨下端外侧中线偏后0.5cm处，扩孔后，拧入髁螺钉，将接骨板套入螺钉进行髁上骨折复位固定。对于骨缺损或皮质碎裂严重者，均行髂骨植骨术。c)对C2、C3骨折共24例，行股骨外侧，AO支撑钢板内固定(见图3)，取与动力髁螺钉相同手术入路，先复位关节面及髁间粉碎性骨折，用多枚克氏针临时固定，使骨折端成为一整体，然后再按髁上骨折复位，外侧安放合适支撑钢板，螺钉固定，拔除临时固定克氏针，对于髁上碎裂严重者，同样行自体髂骨植骨术。所有患者术中检查固定牢靠，关节被动活动功能正常，术后未使用外固定，术后3 d开始行主动被动功能锻炼。其中59例患者使用CPM功能锻炼，A型、B型视骨折愈合情况，4周后扶拐下地活动，并逐渐负重功能锻炼，C型骨折8周后逐渐下地扶拐活动。

　　图1  －　图3  略

　　2  结    果　　　　随访时间9～24个月，平均14个月，所有患者均达到骨性愈合。逆行交锁髓内钉固定21例中，2例锁定钉断裂，其中一例骨折端轻度向后成角移位，骨折延迟愈合(A2型，术中发现骨折端有隐匿性骨折块)；动力髁螺钉31例中，一例出现向后成角愈合，伴内固定松动，AO支撑板固定24例中，2例出现内固定螺钉松动，但未影响骨质愈合。患肢膝关节功能按Johnerwruh评分标准［1］判定。优41例，良29例，一般5例，差1例，优良率92％。

　　3  讨    论　　　　股骨远端骨折多由严重直接暴力或垂直压缩损伤所致，为高能量损伤。骨折多为粉碎性，常波及关节面。由于前侧股四头肌强大的纵向压缩力与后侧腓肠肌的牵拉作用，骨折常向后成角移位明显。各型骨折均为不稳定性骨折。此类骨折治疗较为困难。在60年代，由于没有可靠的内固定方法，常保守牵引治疗。1966年，Stewart［2］等综述了213例此类骨折，保守治疗满意率67％，手术治疗满意例率54％。1967年Neer［3］报道77例此类骨折，畸形愈合31％，感染及关节僵直23％，不愈合率14％；1989年，Mize［4］报道运用AO技术(主要为AO髁钢板)治疗68例，优良率76％，得到较大提高。近年来，随着现代救治水平的提高和材料的进步，各种内固定不断涌现，并在股骨远端骨折治疗中取得了满意疗效。如：股骨髁髁钢板、交锁钉、动力髁螺钉、股骨外侧AO支撑钢板等。如何运用各类内固定材料，目前国内尚无统一标准。骨折类型不同、骨缺损等因素直接影响到内固定材料的选定。股骨髁钢板由于术中损伤大，易引起内髁骨折，对髁部粉碎性骨折固定不牢靠，易发生断钉现象，故临床使用已逐渐减少。本组76例，我们从生物力学角度出发，坚强内固定以利关节功能早期锻炼，有选择地使用内固定，治疗股骨远端骨折，取得了满意疗效。

　　3.1  股骨逆行交锁髓内钉  交锁髓内钉治疗长管状骨骨折，被誉为“生物性”内固定技术，髓内钉在管状骨中起到弹性夹板作用［5］。其依靠长骨中心轴固定，应力传导最快，应力遮挡最小，能有效控制骨折的成角、短缩、旋转。股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A1、A2型骨折中，起到了类似的作用。对于A3型骨折，由于骨折端髓腔大，骨量少，骨折端粉碎严重，髓内钉难以维持在中心轴线上，骨折处起不到弹性夹板作用，常复位欠满意，固定不甚牢靠，骨折端存在微动，不利于术后早期膝关节功能锻炼，术后常有锁定钉断裂［6］、骨折向后成角畸形。对于B型C型涉及关节面骨折，髓内钉不宜选用。

　　3.2  动力髁螺钉  动力髁螺钉最早由Neer等推荐应用，并经多次改进而逐渐推广应用于临床［7］。根据人体功能受力情况，膝关节主要承受偏心纵向压缩载荷或外负荷，因此在髁上和胫骨平台之间接触面上既有压应力产生也有剪应力产生［8］，力学研究表明，髁间外侧的应力大于内侧的应力［9］，两者相差12％(P＜0.05)，髁间中央应变明显小于外髁边缘应变，两者相差41％(P＜0.01)，这于临床外侧半月板易损伤相一致，因此，临床上手术固定时股骨外侧缘应予坚强固定。动力髁螺钉符合生物力学特性，与L型髁钢板相比较，其操作较为简便，复位容易，不需敲击，无加重内髁损伤之优，对于髁间Y型骨折，不但能行干髁间加压，还能行髁间加压。其临床治疗优良率可达87～95％［10］。吴兵等认为，动力髁螺钉能完全取代L型髁钢板［11］。术中需注意的是，对于髁上碎裂严重、骨缺损者，必须植骨。选用动力髁螺钉，内侧髁必须完整，并有至少4cm皮质，确保对髁部的有效把持。对于股骨髁部B3、C2、C3型骨折，不宜选用。

　3.3  AO支撑钢板  对于髁间碎裂严重的C2、C3型骨折，一般内固定物不易把持。AO支撑钢板的外形与股骨远端外侧解剖形态相匹配，其远端呈翼状三角型，适应于股骨外髁宽大不平的外侧面，且其前后错落排列有5个松质骨螺钉钉孔，对于各碎折块能在髁部形成多点固定和外侧拉力，最大限度地对髁部进行固定，Helfot［12］认为AO支撑钢板对于C2、C3型骨折最为适宜。对于骨折线距关节面小于3cm的骨折，由于远侧骨块小，AO支撑钢板是最为合适的内固定物.术中需注意，AO支撑钢板第三枚松质骨螺钉孔应和股骨髁轴心相对应，为髁部轴心钉能起关键作用，固定时应先固定此枚螺钉。综上所述，股骨远端骨折的内固定，应根据骨折类型进行。术前必须对骨折块进行充分分析，必要时行CT检查，了解髁部骨折移位及骨折线情况，并排除隐匿性碎骨块。手术目的，解剖复位关节面，使骨折得到最大强度的坚强固定。以利术后早期功能锻炼，恢复膝关节功能。逆行交锁髓内钉适用于无明显骨缺损的髁上骨折(A1、A2型)；动力髁螺钉适用于髁上有碎折块的低位髁上骨折、单纯外髁及Y型髁间骨折(A3、B2、C1型)。AO支撑钢板适用于髁间碎裂严重的C2、C3型骨折，对于部分B型骨折，骨块不大时，可行多枚松质骨螺钉固定。关于植骨问题由于股骨远端髓腔大、骨量少，对于骨质碎裂严重，有松质骨压缩，皮质不完整者，均应行自体髂骨植骨术，骨量的充实对骨折复位后的稳定有重要作用，并能促进早期骨折愈合。关于术后功能锻炼术后所有患者均应行早期膝关节功能锻炼，有条件者应使用CPM功能锻炼。CPM可以增加关节软骨的营养和代谢能力，刺激多能间质细胞分化成软骨，对恢复膝关节功能，防止关节僵硬等并发症有重要意义［13］。

【参考文献】  　　［1］ Johner R Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with resulft sfter rigid fixation［J］.Clin Orthap，1983，1983：7.〖1〗　　　　［2］ temart MJ.Fractures of the distal third of the femure［J］.bone and Joint Sarg，1996，48A：748807.〖1〗　　　　［3］ Neer CS.Supracondylar of aduit femur［J］.Bone and Joint，1967，49：591631.〖1〗　　　　［4］ Mize RD.Surgical management of complex fracture of the distal femur［J］.Clin Orthop，1989，249：77.〖1〗　　　　［5］ 钭伟国，朱南进，李瑛等.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折［J］.浙江创伤外科杂志，2003，8(2)：108109.〖1〗　　　　［6］ Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL.Fatigue frature of the inderlocking nail.in the treafment of fracture of the distal part of the femoral Shaft［J］.Bone Joint Surg，1987，69：1391.〖1〗　　　　［7］ Gifes JB.Supracondylarintercondylar fracture of the femur treated witll a supracondylar plate and lag Screw［J］.Bone Joint Surg(Am)，1982，64：864.〖1〗　　　　［8］ Chand R.Stresses in the human knee joint［J］.J Biomech，1976，9(1)：46.〖1〗　　　　［9］ Maquet P G.Biomechanics of the knee［M］.New York：SpringVerlag，1976：116.〖1〗　　　　［10］ Shearing DJ，Meggitt BE.Fractures of the distal femur tieated with the AO dynamic condylar screw［J］.Bone Joint Surg(Br)，1992，74：122.〖1〗　　　　［11］ 吴兵，盛文辉，黄擘，等.股骨远端骨折的AO分型与内固定选择［J］.临床骨科杂志，2002，85(2)：140142.〖1〗　　　　［12］ Helfet DL，Lorich DG：Fractures of the distai femur［A］.In：Browner BD，Jupiter JB，Levine.AM：Trafton PG.Skeletal Traumna［M］.znded，Singaport：Harcout Publishers Limited，1998，20332080.〖1〗　　　　［13］ 陈鸿光，等.下肢骨关节术后持续被动运动(CPM)的几个问题［J］.骨与关节损伤.1997，12(5)：258