人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折

　　作者：喻忠，王黎明 作者单位：南京医科大学附属南京第一医院骨科，江苏 南京210006

　　【摘要】 肱骨近端复杂粉碎性骨折在临床治疗上较为棘手, 人工肱骨头置换能迅速地消除患者的疼痛，恢复肩关节的功能和稳定性。本文综述了人工肱骨头置换的优点、适应证、手术时机、手术要领、术后康复、并发症防治及疗效等。

　　【关键词】 肱骨骨折;关节置换;人工骨

　　Hemiarthroplasty for complicated fractures of proximal humerus

　　YU Zhong,WANG Liming

　　Department of Orthopedics,First Hospital of Nanjing University of Medical Sciences,Nanjing210006,China

　　Abstract:The treatment of complex fractures of proximal humerus is very troublesome.Shoulder hemiarthroplasty can rapidly eliminate articular pain,recover articular stability and improve articular function.This article summarizes its merit,indication,opportunity,main points of operative treatment,postoperative rehabilitation,the prevention and cure of complication and curative effect.

　　Key words:humeral fracture;arthroplasty;artificial bone

　　1肱骨近端复杂骨折特点、分型及传统方法的不足

　　肱骨近端复杂骨折包括NeerⅣ型和部分NeerⅢ型。过去采用支持钢板手术内固定,因钢板的体积较大,术中需要较多的暴露才能安放,进一步破坏了骨块的血供,增加了肩袖医源性损伤的可能;其次是钢板与骨质接触面较大,影响骨折愈合。对于严重粉碎及复位困难的“四部分骨折”[1],切开复位内固定手术难度大,且术后肱骨头坏死率高,即使不产生肱骨头缺血性坏死,也很难保持肱骨头关节面的光滑、完整,必然引起后期肩关节一系列的并发症,特别是年龄较大伴有骨质疏松者,常固定困难,愈合时间较长,造成术后肩关节疼痛、活动障碍、肱骨头缺血坏死、畸形愈合和骨不连等并发症。

　　2人工肱骨头置换术治疗肱骨近端复杂骨折的优点

　　对于肱骨近端Neer Ⅳ型骨折,行人工肱骨头一期置换,能迅速地消除患者的疼痛、恢复肩关节的功能和稳定性,且不会发生内固定失效的并发症,具有并发症少,再次手术率低的优点，应作为首选的治疗方案。Hoellen等[2]治疗30例肱骨近端“四部分”骨折,采用假体置换和切开复位内固定进行对照,发现术后1 年两种治疗方法结果相近,术后2 年两种治疗方法就出现明显差异,切开复位组有4例出现术后并发症,需要再次手术治疗,而假体置换组却未发现异常。

　　3手术适应证的选择

　　目前公认的人工肱骨头置换手术适应证是:(1)“四部分”骨折及“四部分”骨折脱位;(2)解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折;(3)肱骨头压缩骨折范围>45%;(4)骨折粉碎且合并严重骨质疏松的“三部分”骨折或合并脱位;(5)患者的生理和心理情况适于术后严格而长期的康复治疗。但“外展嵌插型”“四部分”骨折中肱骨大小结节均骨折移位,肱骨头骨块向外倾斜与肱骨干部嵌插相连,骨折相对稳定,来自旋肱后动脉升支的血供往往未受损害,因此相对于真正“四部分”骨折高达21%～75%的肱骨头缺血坏死率而言,这种骨折的缺血坏死率只有11%左右,切开复位内固定可获得满意疗效,不需要行人工肱骨头置换[2，3]。对年轻患者尤其是50岁以下的患者应用人工肩关节置换时应十分谨慎,应尽可能进行切开或闭合复位、内固定的方法治疗,但着重强调术中骨折的良好复位,若术中无法达到满意的复位则改为人工肩关节置换的方法进行治疗。由于人工全肩关节置换术中关节盂假体易磨损和松动,所以除伴有盂肱关节骨关节炎外,一般均采用人工肱骨头置换术。

　　4术前准备

　　术前应常规进行健侧、患侧肱骨全长X线检查,即创伤系列(trauma series)X线片,包括肩胛骨正位、侧位以及改良腋位,初步确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度。CT扫描和三维重建对骨折形态的评估也有很大的帮助,尤其在判断大小结节移位的程度和关节面损伤的范围方面有重要价值。控制血糖，处理身体其他部位的感染病灶,防止术后感染扩散而引起的不良后果，术前常规使用抗生素。对1年内服用激素药物者,术前常规手术区皮肤消毒无菌巾包覆3天。

　　5手术时机的选择

　　对应用人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的手术时机方面仍存在争论,但大部分作者认为手术应在患者全身情况稳定后尽早进行,晚期人工肩关节置换的结果较早期置换的结果差[4]。通过临床病例分析均发现伤后至手术的间隔时间是决定预后的重要因素,间隔时间的长短与预后成反比。那些原先曾有肩关节手术史的患者进行晚期肩关节置换术后功能恢复的情况明显差于无手术史的患者,肌力差、软组织挛缩、瘢痕化以及局部解剖结构的紊乱都大大增加了手术难度,并直接影响到治疗的效果。有研究表明[5]，原先有过肩部手术的患者行Ⅱ期人工关节置换术,其术后肩关节功能明显较无手术史的Ⅰ期人工肱骨头置换的患者差。

　　6手术要领

　　肩关节是人体中活动范围最大的关节,肩胛盂的关节面面积仅为肱骨头的1/4～1/3,关节结构缺乏内在的稳定性。用非限制性的人工肱骨头来重建肩关节功能,要求手术医师非常熟悉肩关节的解剖和具有丰富的关节外科经验,手术操作技术是影响治疗效果的主要因素,许多并发症与手术操作不当有直接的联系。

　　6.1假体的安装

　　6.1.1假体的高度:肱骨近端粉碎骨折，大小结节均已破碎,甚至包括外科颈部位均已粉碎，假体高度很难掌握，假体过高会出现肩关节撞击, 造成术后疼痛并影响假体使用寿命，假体过低则使肱骨长度变短,三角肌力臂减小，会出现肩关节不稳，直接影响手术效果。Mighell等[6]对80例人工肱骨头置换术后随访统计发现,假体头顶点至大结节顶点的距离(HTD),可接受范围为3～20mm。Murachovsky等[7]对20具尸体(40肩关节)测量发现，胸大肌的肱骨附着点到肱骨顶部的距离(PMT)为5.6±0.5，可以作为假体安装中恢复肱骨长度的参考标志。笔者认为安装试模后,肘关节屈曲90°,助手用10kg力量向下牵拉,肱骨头关节面的中心点下滑不超下盂唇高度,且滑动距离不小于1cm;若滑动距离过大即为肱骨头过低,滑动距离小为肱骨头过高,均需调整;同时参照健侧、患侧肱骨全长X线片对比,结合术中测量的数据,确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度。

　　6.1.2假体关节面的朝向:正常肱骨头关节朝向为头干角130°,后旋20°～30°,进口假体公司一般提供有定位器,若无定位器,确定后倾角的方法常用的有两种:一种以前臂纵轴为标志,另一种是以结节间沟为标志。后者在非骨折手术中有较好的定位价值,而肱骨近端复杂骨折的结节间沟大多已不完整,若以残留的结节间沟远端为标志来确定假体后倾角,由于在解剖上结节间沟的远端较其近端平均内旋15.9°[8],会造成假体放置过度后倾,所以如果患者不合并有肘部畸形,以前臂纵轴为标志确定后倾角较为可靠，需将肘关节屈曲90°,前臂冠状面外旋25°,在安装肱骨头时再后旋5°即可。

　　6.1.3肱骨头假体选择的尺寸是影响疗效的一个重要因素：假体头选择过大,将引起肩袖张力过大,导致肩关节术后僵硬和肩袖的撕裂;而尺寸过小,则会造成肩袖无力和肩关节不稳定。可在手术中先测量取下的肱骨头,以初步决定假体头的尺寸,在安装假体头试模时,使用不同尺寸的试模,反复检查肩关节活动度和稳定性,确定最终选用的假体尺寸。

　　6.2肩袖的处理术中大、小结节重建的质量是影响术后功能恢复的首要因素,有利于早期功能锻炼和提高肱骨结节的愈合率,防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。Loebenberg等[9]认为，大结节固定于肱骨头下10～16mm能最大程度的促进肩关节功能的恢复。因为肱骨近端粉碎性骨折,大结节骨块往往跟随冈上肌及冈下肌向后向上错位,而小结节骨块往往和肩袖下肌一起向内下错位。所以在手术进入骨折端时应先着手寻找大小结节骨块,一般找到骨块即可牵出冈上肌、冈下肌及肩胛下肌,待肱骨头假体安装后,在大、小节骨块准确的复位同时也应将肩袖肌准确复位,必要时可用肩胛下肌转移重建，并认真缝合,用钢丝捆扎时要同时与肱骨干固定，防止肩袖肌肉收缩而使大小结节向上向后移位，导致骨块错位或不愈合。其次不能忽略在大小结节与肱骨干结合部位植骨，以促进骨折愈合;重建肩袖止点后3周内不做肩外展、内外旋动作, 以利肩袖愈合。

　　6.3骨缺损的处理肱骨近端粉碎性骨折,因受伤时骨质压缩及术中清理往往存在缺损,缺损最多的为大结节部位，其次在小结节部。小量缺损对功能影响不大,较多的骨缺损可以改变肩袖的应力及力量的协调,影响肩关节功能,术中应特别注意处理。常用以下3种办法:(1)将清除掉的骨碎块回植;肱骨近端粉碎骨折在清理骨折端时会有很多骨碎块,更多的是松质骨,可冲洗后回植于骨缺处。(2)取髂骨植骨:大小结节骨块丢失太多,肩袖肌群无法附着,估计影响肩袖活动者应考虑髂骨块植骨,将髂骨块植于大小结节部位。(3)制定肱骨头假体:肱骨干上端缺损较多,>2cm时,应考虑应用特殊制定的肱骨头假体即非标准肱骨头假体,增加假体柄的长度,或根据缺损长度使用肿瘤样假体。

　　7术后的康复治疗

　　早期康复介入可提高关节活动度、减缓肌肉萎缩、防止关节黏连。Agorastides等[10]通过两组对照研究发现早期功能锻炼组(2周)和晚期功能锻炼组(6周)在肩关节功能评分和结节移位上有显著性差别。根据Neer等[11]的康复原则,肩关节置换术后的康复可分为3个阶段:第1阶段为被动的辅助练习,术后24小时内即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及仰卧位被动外旋练习、肩部肌肉等长肌收缩练习;术后6周时若X线片存在大小结节愈合的证据,则开始第2阶段的康复练习,主要涉及早期的主动活动练习、抗阻肌力练习以及牵拉练习;术后3个月即开始第3阶段的康复锻炼,主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步加强练习,目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。必须让患者理解康复治疗至少持续12～18个月才能最大限度地帮助肩关节得到满意的功能恢复。

　　8并发症的防治

　　关节不稳定是最常见的并发症,精确调节软组织张力平衡和正确放置假体是预防肩关节不稳定的关键。

　　肩袖损伤的发生率约1%～14%[12],术中避免肩袖损伤的方法是,肱骨头截骨时避免过低、靠外或肱骨头后倾过大时截骨。肩关节是一个非负重关节, 相对出现临床松动的机会较少，在术后32～46个月时,X线松动率较高,Charles等[13]对46例有X线松动者进行平均10年以上随访,未发现临床松动，影像学松动率>临床松动率。假体周围骨折据报道发生率为0.5%～3%[14],大多为术中骨折,强力外旋上肢、扩髓不当以及暴力打入假体都会造成术中假体周围骨折，所以应强调轻柔的手术操作和充分的软组织松解,以避免骨折发生。

　　术后感染发生率较低,但一旦发生将会产生灾难性的后果,术前严格控制合并的糖尿病和结缔组织疾病，术前和术中抗生素的应用以及严格的无菌操作能降低感染的发生率。Ince[15]认为Ⅰ期翻修能获得比Ⅱ期翻修更好的功能评分。

　　三角肌的保护对肩关节置换(TSA)手术成败与否至关重要,其修复欠佳或腋神经损伤将导致术后肩关节大部分功能丧失。手术入路的选择必须保护三角肌的附着部,避免损伤腋神经。

　　异位骨化的发生率并不低,但多数报道认为其对功能影响很小。异位骨化的原因尚不明确,反复的手法整复、软组织损伤、骨折复位不及时及术中骨碎屑冲洗不净都可能是导致异位骨化的因素。Boehm等[16]报道的126例TSA术后异位骨化的发生率为15%，有肩袖损伤的患者几率更高(36.4%)，甾体类消炎药对此类患者有一定预防作用，而对其他伴随因素的异位骨化无显著作用。

　　神经损伤发生率约1%～4%[15]。受损神经包括臂丛、腋神经、肌皮神经、尺神经和正中神经,这些损伤多为机械性麻痹,非手术治疗即可达到很好效果。Cordasco等[17]认为要避免神经损伤,术前应摆好体位,支撑好头颈部,允许肱骨有足够的伸展,手术过程中上臂轻度外展,以缓解三角肌紧张。此外,还提出肌间沟臂丛麻醉可降低神经损伤的发生率。

　　9关于肱骨头假体置换的疗效

　　Compito等[18]应用不同方法治疗肱骨近端“四部分”骨折,非手术治疗满意度仅5%,切开复位内固定满意率30%,肱骨头置换满意率80%;Levine等[19]总结了1970～1996年123例肱骨近端“四部分”骨折的治疗结果,切开复位总体满意率为46%,而人工关节置换满意率为78%;Neer等[11]报道了61例肱骨近端置换满意度达98%;作者观察的满意度为77.4%。说明肱骨近端粉碎骨折,行人工肱骨头置换术疗效可靠,病人满意度超过非手术治疗及切开复位内固定的治疗方法。Gierer等[20]报道了24例肱骨近端复杂骨折行肱骨头置换的疗效，术后半年和1年随访，ConstantMurley评分分别提高了52±17和56±18，UCLA等级评定分别提高了25±4和27±5。

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