髋关节置换术治疗中老年股骨颈骨折的疗效比较

　　作者：高明堂，蒋电明 作者单位：郑州市第五人民医院骨科，河南 郑州 450003

　　【摘要】 目的 比较半髋关节置换术与全髋关节置换术治疗老年完全移位股骨颈骨折的疗效。方法 将1996年5月～2002年12月我院治疗的67例55岁以上有移位股骨颈骨折患者分为两组：A组行半髋关节置换术，B组行全髋关节置换术。随访12～70个月，平均62.9个月。结果 按北京市髋关节置换术座谈会议标准，A组满意率91.43 %;B组满意率90.62 %，两组间没有明显差异。结论 半髋关节置换术与全髋关节置换术是治疗老年移位股骨颈骨折的有效方法，能提高患者的生活质量。半髋关节置换术可优先选择。

　　【关键词】 股骨颈骨折;人工股骨头;髋关节;置换术

　　Retrospective study on hemiarthoplasty and total hip arthroplasty for femoral neck fractures in the elderly

　　GAO Mingtang,JIANG Dianming

　　(Department of Orthopedic Surgery,Fifth People's Hospital,Zhengzhou 450003,China)

　　Abstract： Objective To compare the effects of hemiarthoplasty and total hip arthroplasty(THA) in treatment of the displaced fractures of femoral neck in the elderly.Methods A restrospective study was carried out in 67 cases of femoral neck fractures treated from May 1996 to December 2002.Sixtyseven elderly patients of over 55 years old with displaced femoral neck fracture (Garden Type Ⅲ～Ⅳ) were operated on with hemiarthoplasty(group A) or total hip arthoplastry(group B).The followup period ranged from 12 months to 72 months (mean 62.9 months).The clinical results,the complication and rate of revision were compared.Results There were 32 excellent or good cases(91.43%) in hemiarthoplasty group and 29 excellent or good cases(90.62%) in THA group.Radiological examinations showed that 33 cases had perfect acetabula,2 cases acetabular osteophytes and only 1 cases had stem sinking in group A.There was no significant difference in the rates of postoperative medical complication between A and B group.Conclusion Acetabular osteophytes is related to weight bearing,while acetabular erosion is possibly due to unsuitable prostheses selection.Both hemiarthoplasty and THA are reasonable choices for treatment of displaced fracture of femoral neck in elderly.Hemiarthoplasty is recommended for elderly patients.

　　Key words：femoral neck fracture;hemiarthoplasty;hip joint;displacement

　　股骨颈骨折常发生于老年人，随着人口老龄化，其发生率日渐增高，老年人、尤其是女性多有骨质疏松，骨折后常继发骨折不愈合和股骨头无菌性坏死，高达20%～30%。如何提高股骨颈骨折的愈合率、减少并发症，对于患者、家庭、社会具有重要意义。目前尚不能有限解决股骨颈不愈合及股骨头坏死的情况下，采用人工股骨头或全髋关节置换是一个明智的选择。随着人工关节技术的发展，人工假体置换在股骨颈骨折治疗中得到广泛应用，然而，就人工股骨头置换或全髋置换的选择尚存在争议。我科对67例假体置换的手术病人进行随访，并对其治疗效果进行了比较。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　自1996年5月～2002年12月共67例(年龄>55岁)资料完整的新鲜非病理性股骨颈骨折行假体置换，其中半髋置换(A组)35例：Garden Ⅲ型21例，Garden Ⅳ型14例，年龄55～68岁，平均62.24岁;全髋置换(B组)32例：Garden Ⅲ型20例，Garden Ⅳ型12例，年龄55～70岁，平均61.28岁。A组患侧髋臼面无退行性变;B组患侧髋臼面有退行性变。

　　2 治疗

　　2.1 术前准备 入院后常规行伤肢皮肤牵引或胫骨结节牵引，一般牵引7天，19例改善全身情况，最长14天。牵引至股骨小粗隆低于或平于坐骨结节。术前常规行心电图、肝肾功能、血糖检查。其中心电图提示STT改变8例，偶发房性早搏1例，请心内科会诊治疗;糖尿病患者控制术前血糖<8.0mmol/L。摄骨盆平片，估计股骨头大小和股骨颈长短。

　　2.2 手术方法 1999年以前采用Moore入路，1999年以后采用改良Gibson髋关节后侧入路。术中注意：(1)使用髓腔挫开髓应贴向外侧，使髓腔挫长轴与股骨髓腔长轴一致;使用配套髓腔锉使假体与髓腔尽量匹配;(2)精确选择合适大小的人工股骨头：根据术中测量的实际大小选择等大或稍小1～2mm的人工股骨头;(3)精确决定股骨颈截骨线：保留的残颈加上假体颈长较原股骨颈长度小2～3mm;(4)髋臼锉至骨面均匀渗血。假体全部使用非骨水泥型。

　　2.3 术后处理 术后常规应用抗生素1周;患肢穿丁字鞋，髋关节置于外展中立位;麻醉消失后开始行股四头肌功能锻炼，第2天开始行CPM被动运动;置负压引流管24～48小时;2～3周扶双腋拐下地行走，一般6个月可弃拐活动。

　　3 评级标准

　　随访12～72个月，平均62.9个月，随访结果按1980年第一届全国骨科学术会议拟定的髋关节置换效果评定标准[1]从疼痛程度、关节功能和活动三方面评定。同时行Xray复诊，观察髋臼磨损情况、假体有无中心移位、髋臼硬化等。

　　4 统计学分析

　　用SAS统计软件处理,采用Ridit分析，以P<0.05为有统计学差异。

　　结果

　　本组病例切口均I期愈合，无假体脱位断裂，无医源性股骨骨折，无有症状深静脉血栓形成。随访结果从疼痛程度、关节功能和活动三方面评定[1]：A组优良9例，很好20例，好3例(疗效满意率91.43 %)，尚可2例，差1例;B组优良3例，很好20例，好6例(疗效满意率90.62 %)，尚可1例，差2例。疗效满意率无统计学差异(u=0.1142,P>0.05)。

　　X线结果：A组2例髋臼磨损、髋臼硬化，1年后趋于稳定;假体无中心移位。1例假体松动;B组1例髋臼内陷，2例髋臼明显松动。

　　讨论

　　股骨颈骨折常发生于老年人，随着人口老龄化，其发生率日渐增高，老年人、尤其是女性多有骨质疏松，骨折后常继发骨折不愈合和股骨头无菌性坏死，目前倡导老年人骨折的治疗原则：(1)力求缩短制动和卧床时间;(2)突出功能复位;(3)内固定采用安全、简便、牢固的方法。股骨颈骨折后断端间存在很大的剪切力，即使不下地负重，丰富的髋部肌肉的收缩力足以使断端间存在很大的剪切力，致断端间不稳，内固定易松动。随着外科技术的提高、假体设计的完善，髋关节置换治疗股骨颈骨折能明显缩短卧床时间，早期活动，因而应用日益广泛。人工半髋、全髋关节置换实际是在机体内安装了能代替或部分代替机体器官的假体，是一种终止性治疗，能部分代替已受损且难以恢复的髋关节，患者应懂得对假体的合理使用与保护，以减少假体松动和下沉，增加使用时间。对于老年股骨颈骨折究竟采用人工股骨头置换术或全髋关节置换术临床上仍有争议。Greenough等[2，3]认为老年股骨颈骨折行全髋关节置换术有较高的翻修率，6年翻修率达32%，人工股骨头置换术具有手术时间短、手术创伤小、出血少、操作简单、费用低、易于掌握等优点。

　　1 治疗方法

　　术前皮肤或胫骨结节牵引，维持股骨小粗隆低于或平于坐骨结节。目的：术前稳定骨折，减轻疼痛，平稳病情，顺利度过围手术期;缓解软组织紧张、肌肉痉挛，利于术中脱位、复位，缩短手术时间，减少粗暴的手术操作，避免血管过度扭曲，预防深静脉血栓形成;防止股骨上端劈裂。本组术中无股骨劈裂骨折，脱位，复位顺利;无有症状的下肢深静脉血栓形成可能与术前牵引有关。术中注意：(1)使用配套髓腔锉使假体与髓腔尽量匹配，达到压配合。(2)精确选择大小合适的人工股骨头：假体型号齐全，使之成系列，根据术中测量的实际大小选择等大或稍小1～2mm的人工股骨头，保持良好的颈向距。股骨头太小会导致应力集中，髋臼磨损加大;股骨头太大则磨损大，剪力大易导致松动，且髋关节活动受限。A组2例髋臼磨损、髋臼硬化，术后1年内进展明显，1年后趋于稳定，此2病例为早期病人，与股骨头偏小有关。(3)精确决定股骨颈截骨线：保留的残颈加上假体颈长较原股骨颈长度2～3mm。如该长度过大易致复位困难或复位后关节面压力增大，加速软骨磨损;如该长度过小易致短肢及关节脱位。

　　2 人工股骨内移位

　　Dallforf组织学研究发现[4]：髋臼的磨损主要与使用时间有关而非与单双极股骨头选择有关。Calder、Raia等[5，6]对患者行单极和双极人工股骨头置换，随访发现没有并发症和生存时间的差异;去除损伤前不同状况的差异后，发现单极人工股骨头置换的患者恢复至损伤前状况的水平明显好于双极人工股骨头置换的患者。Xu等[7]分析56例老年股骨颈骨折患者人工关节置换的疗效，认为人工股骨头置换时，假体和髋臼不匹配，患者易出现髋周疼痛和髋臼磨损。髋臼外缘骨质增生、髋臼底骨密度增高而髋臼并未变薄可用Wolff定律解释[8]：髋臼对于高弹性模量的人工股骨头应力产生骨强度增强性反应。人工股骨头置换后，初期发生人工股骨头内移位，但1年以后由于股骨头周围髋臼反应性硬化骨形成而基本停止[9]，A组2例髋臼磨损、髋臼硬化，术后1年内进展明显，1年后趋于稳定，可能与减少患肢负重，降低应力有关。根据Pauwel骨组织生理应力平衡的公式[10]：当实际应力大于最优值时骨增生占优势;若实际应力高于容许上限值时，骨被病理性吸收，由此可解释股骨头直径过小、头臼比例不当时，应力集中，髋臼骨吸收致股骨头中心性脱位。本组无股骨头中心性脱位可能与假体和髋臼良好匹配有关。

　　3 术后髋周疼痛

　　髋周疼痛影响髋关节置换效果，常有不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。A组2例疼痛，活动时加剧，与头臼不匹配、髋臼磨损有关;1例早期患者活动时疼痛剧烈，为体力劳动者，短柄内翻置入、假体松动是直接原因。B组1例患者活动时疼痛，为老年女性患者，骨质疏松，臼假体内陷，现仍在随访;2例髋臼明显松动者疼痛剧烈，患者拒绝治疗。两组间无统计学差异。常见引起疼痛的原因为：(1)人工股骨头大小与髋臼不匹配;(2)假体松动;(3)髋关节周围肌肉痉挛，如术前牵引不充分;(4)负重活动剧烈。本组髋周疼痛发生率低可能与假体和髋臼良好匹配、术前牵引充分有关。疼痛一般服用非甾体消炎止疼药物、减少负重活动可缓解，术后活动时扶拐，避免髋部冲击式活动，如跳跃等。

　　人工股骨头置换术具有手术时间短、手术创伤小、出血少、操作简单、费用低等优点，是治疗老年股骨颈的明智选择，完善的术前准备、良好的手术技巧是关键。

　　【参考文献】

　　[1]吴之康.关于髋关节置换术后效果的评定[J].中华外科杂志,1982,20(4):250.

　　[2]Greenough CG,Jones JR.Primary total hip replacement for displaced subcapital fracture of femur[J].J Bone Joint Surg,1998,70(4):639.

　　[3]林朋，李子荣，杨连发.老年重度移位股骨颈骨折的人工关节类型的选择[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(5)：509-512.

　　[4]Dalldorf PG,Banas MP,Hicks VD,et al.Rate of degeneration of human acetabular cartilage after hemiarthoplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(6):877-882.

　　[5]Calder SJ,Anderson GH,Jagger C,et al.Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians:a randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78(3):391-394.

　　[6]Raia FJ,Chapman CB,Herrera MF,et al.Unipolar or bipolar hemiarthoplasty for femoral neck fractures in the elderly[J].Clin Orthop,2003,41(4):259-265.

　　[7]Xu XX,Liu Y,Liu JG,et al.Prosthetic replacement in trement of subcapital femoral neck fractures in the elderly[J].Chin J Traumatol(Eng Ed),2002,5(1):28-31.

　　[8]VazquezVela E,VazquezVela G.Acetabular reaction to the bateman biopolar prosthesis[J].Clin Orthop,1990,25(1):87.

　　[9]HeywoodWaddington MB.Use of the AustinMoore prosthesis for advaced osteoarthriris of the hip[J].J Bone Joint Sury(Br),1966,48(2):236-244.

　　[10]王以进.关于Pauwel定律[J].中华骨科杂志，1994，14(4)：378.