钢板螺钉内固定术后取出困难之对策
发表时间：2009-06-26 浏览次数：839次
作者:王书军,黄淦堂,彭旭光
作者单位：江苏省张家港澳洋医院骨科，江苏 张家港 215600 【关键词】 钢板螺钉内固定 术后取出困难 对策
钢板螺钉内固定是四肢骨折常用的内固定方式，在骨折愈合以后一般需要将内固大的应力或螺钉本身损伤，在内固定物取出时部分螺钉旋出极为困难，使原本认为的小手术变为费时费力的“大手术”，甚至发生再骨折，而造成医疗纠纷。2000至2006年间，作者对遇到的螺钉取出困难进行了分类，并将处理体会总结如下：
1 一般资料
自2000年1月至2006年6月，钢板螺钉取出困难患者16例(其中10例因基层医院取出失败后转入)，共37枚困难螺钉。其中被拧滑的螺钉31枚(未拧动而被拧滑的螺钉23枚，部分旋出后拧滑的螺钉8枚)，被拧断的螺钉6枚，(未拧动而拧断的螺钉4枚，部分旋出后被拧断的螺钉2枚)。其中上肢固定螺钉9枚，下肢固定螺钉28枚。“一”字槽或“十”字槽螺钉共26枚，内六角形螺钉11枚。
2 钢板螺钉取出困难分类及处理方法
2.1 螺钉未拧动，出现螺钉钉尾凹槽被拧滑 a)首先取出所有能取出的内固定螺钉；b)如果螺钉钉尾凹槽是内六角形，可以用有横柄的“T”形反螺纹攻丝取出器，但临床应用发现，要在钉尾凹槽中心攻丝嵌紧有时候较为困难；(图1)c)还有一种方法是将螺钉一侧的钢板用常见的工业钨钢钻磨穿，操作要点是先用较细的钻头在钉尾与钢板之间钻出凹陷窝，再换用较粗的钻头将钢板的一侧磨穿，选用与螺钉钉尾直径等大的钻头可以节省操作时间，磨穿钢板一侧时注意纱布保护周围组织，将钢屑清理干净。如果钢板较厚也可选择磨掉钉尾，再按断钉方法处理；(图2a、图2b)d)若为一枚螺钉拧滑，经上面的方法处理后，即可将钢板一端撬起就能取下钢板：e)若有多枚螺钉被拧滑，则将诸枚螺钉一侧的钢板逐个磨穿，同法将钢板取下；f)在下肢加压钢板且多枚螺钉拧滑时，折弯较为困难时，可将螺钉两侧均磨穿，分段取下钢板，即可充分显露螺钉钉尾；g)此时因螺钉的圆形钉尾已有部分磨掉，有时可以不完全磨穿就能轻松将钢板从钉孔取下，钉尾也有了老虎钳夹持的平面，所以一般用老虎钳能顺利旋出；h)若此时仍不能旋出或造成钉尾折断，采用以下叙述的方法。
2.2 螺钉未拧动，出现螺钉钉尾被拧断 a)首先取出所有能取出的内固定螺钉和钢板；b)若断钉残端较长可以被老虎钳夹住，则先用大力钳将裸露的螺钉轻度挤扁后，再用老虎钳夹住旋出；c)若断钉残端较短甚至埋入骨质内的不能满意夹持时，可用小的弧形骨凿少量凿除螺钉周围的骨质以增加裸露；d)若不能夹紧而旋出困难时，可先用尖嘴老虎钳与螺钉长轴一致夹住裸露的螺钉，再用平口老虎钳垂直夹住尖嘴老虎钳的钳口卮加大旋转力臂和夹持力，两人协调用力常可凑效；e)也可以用细钻头贴近螺钉上下骨质钻孔，有时需要钻透对侧的皮质，再用尖嘴钳夹住钉尾上下摇动使螺钉松动后取出；(图2)f)不建议过多凿除骨质而造成骨质缺损较多，导致再骨折的风险增加，此时可用类似“空心钻”的断钉取出器将螺钉周围的骨质圆形去除并取出断钉，但该法较以上方法的骨缺损更大，会影响骨组织的强度，且较为费力，常造成术者的手套损坏甚至手磨损起泡。
2.3 螺钉部分旋出，出现螺钉钉尾凹槽被拧滑 a)首先取出所有能取出的内固定螺钉；b)若裸露的钉尾能被老虎钳夹住，建议先用大力钳将裸露的螺钉轻度挤扁，用平口叵虎钳或与尖嘴老虎钳协同夹紧旋出；c)若钉尾裸露较少不能夹住时，可将钢板一侧磨穿取下钢板后再用上述方法；d)此外作者设计一种“T”形加压套筒螺丝刀(专利号：zL200520003892.7)可强力夹住被拧滑的钉尾，能较省力旋出螺钉［1］；(图4)e)若螺钉裸露较长，可尝试折弯并剪去钉尾取下钢板，再用老虎钳将折弯的螺钉夹住旋出；f)若此时螺钉折断，在取下钢板后，可用细钻头将螺钉上下骨质钻孔摇松或断钉取出器取出。
2.4 螺钉部分旋出，出现螺钉钉尾被拧断 a)首先取出所有能取出的内固定螺钉和钢板；b)建议先用大力钳将裸露的螺钉轻度挤扁后，用平口叵虎钳或与尖嘴老虎钳协同夹紧旋出；c)若此时螺钉被严重磨损不能夹紧或折断，则只能采用细钻头将螺钉上下骨质钻孔或用断钉取出器取出。
3 结 果 本组病例手术时间1～3.5 h，平均1.5 h。手术出血量平均小于50 mL。随访6个月～2a，所有病例无再骨折发生。
4 讨 论
4.1 螺钉取出困难的原因 四肢骨折应用钢板螺钉内固定最为常见，当骨折愈合良好取出内固定物时，部分内固定螺钉可能取出非常困难。作者分析导致螺钉取出困难的原因有以下三个方面：a)螺钉与器械材质方面的问题：以前部分国产的“一”字槽、“十”字槽螺钉凹槽深度设计不规范，有些钉尾凹槽设计的太浅，螺丝刀刀口与螺钉钉尾凹槽嵌套不合适，使用不当更易导致螺钉的磨损，甚至一些厂家并没有提供配套的螺丝刀。作者发现国产的螺钉拧滑现象明显多于进口螺钉，钴铬钼材料的螺钉明显多于钛合金螺钉；b)医生的操作原因：医生置入内固定物时不规范的操作技术，不恰当的钻头钻孔和不用丝攻预先攻丝，直接强力拧入螺钉，特别是在皮质骨螺钉拧入时，可导致螺钉钉尾凹槽磨损甚至螺钉本身的变形；还有不恰当地放置加压钉，位置太贴近钢板再强力拧入造成螺钉钉尾形变，均易导致日后的取出困难。c)患者的问题：由于内固定物置入体内后就会承受应力，大部分内固定物应在骨折术后1.2a取出，体力劳动者或内固定术后时间过长，有的甚至10年以上，螺钉承受应力明显增加，在取出时困难加大。由于有些医生没有预计到手术的难度，也没有做好充分的术前准备，在手术遇到难以旋动的螺钉时，采用蛮力导致螺钉拧滑或拧断，出现更大的困难。此时部分医生常常束手无策，处理思路不清晰，手术时间拖延很长，肆意地凿除骨质或钻洞造成骨组织缺损过多，甚至出现术中骨折或术后再骨折，而形成医疗纠纷。作者在早期曾有用8 h取出一枚钢板的案例，出现术后不骨折或术中骨折的案例也非罕见。
4.2 做好取出困难的思想和物质准备 作者认为“工欲善其事，必先利其器”，进行内固定物取出前应做好充分思想和物质准备，轻视手术可能存在的难度、螺丝刀的不配套、钻头和断钉取出器的不锐利都可能带来很大的麻烦。手术时首先充分显露钢板和全部螺钉，去除包裹的外骨痂和螺钉钉尾凹槽内嵌入的组织，选用配套的螺丝刀沿螺钉长轴方向嵌套稳妥后，均匀用力逆时针旋转，尽芽保持螺丝刀的稳定，避免螺丝刀摇摆是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键。但是由于前臂的旋转轴与握持的螺丝刀长轴不一致，存在一定的交角，所以大力旋出螺钉时不可避免的出现螺丝刀摇摆，造成螺钉钉尾凹槽受力不均，容易拧滑螺钉导致取出困难［1］。如果遇到难以旋动的螺钉，可以采用此种方法：术者先将配套的螺丝刀与钉尾凹槽嵌套稳妥，并维持好螺丝刀长轴的稳定，助手用一把老虎钳贴近螺钉处夹紧螺丝刀来加大旋转力、臂，两人协同用力一般可以旋动螺钉。另外作者设计的“胸柄螺丝刀”［1］也可以克服上述情况的发生(图5)。曾有同道对内固定物取出技巧做过探讨［2，3］，但大都采用螺钉周围骨质凿除或骨质上钻大洞的方式，对骨骼结构损伤较大。作者认为采用这种方法时应慎重，手术时尽可能保留骨质，减少对骨骼结构的损伤，是防止发生再骨折的关键。
【参考文献】 ［1］ 王书军.内固定螺钉取出器的研制及临床应用［J］.中医正骨，2002，12：37.〖1〗 ［2］ 祝伟东.钢板螺钉内固定骨折术后取出困难的处理［J］.中国伤残医学，2006，1：34.〖1〗 ［3］ 孙继革.电钻环绕扩孔断钉取出术［J］.河南医药信息，1999，8：5.
