髋臼及骨盆骨折的治疗评估(二)

作者:纪斌平,韩晓鹏  作者单位：1.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001；2.山西晋城煤业集团总医院骨科，山西 晋城 048006            【关键词】  髋臼及骨盆骨折 治疗评估

　　2  骨盆骨折疗效评价

　　骨盆骨折往往是严重创伤的标志。有数据表明，其早期死亡率约10％左右。在多发伤患者中骨盆骨折发生率为25％，因交通伤致死的患者中骨盆骨折比率达42％［10］。同时，骨盆骨折合并的血管神经和盆腔脏器损伤，以及骨盆环的不稳定损伤往往给预后带来多种影响。因此对该类损伤特别是不稳定骨折治疗的评估更为复杂。由于骨盆骨折影响多系统器官的特点，采用全身健康状况评估是常用的评价标准之一，这其中以简明健康调查问卷(Short 36 item health status survey，SF36)为代表。它采用36个问题，以患者自我评价的方式对生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康共八个方面进行综合测评，而不仅限于某个疾病本身。其评分结果的解释常需要与人群正常值相比较。该标准用于骨盆骨折治疗评估的文献报道最早见于1996年，此后在骨盆骨折中应用广泛［11、12］。该标准在国内的应用尚较少，主要缺乏人群正常参考值等相关评估资料。与此相类似的还有包含101个问题的骨骼肌肉功能评估问卷(musculoskeletal function assessment，MFA)和46个问题组成的简化版(short musculoskeletal function assessment questionnaire，SMFA)等。Majeed［13］提出了针对骨盆骨折的量化评估系统(见表6)。该标准从疼痛、工作、就座、性生活和站立五方面分别评分，满分为100分，而对伤前无工作患者满分为80分(工作一项不计分)，并进一步分为优、良、中、差四级。Cole等［11］分别从身体检查、疼痛、工作或活动状况、影像学资料等方面设计了满分为40分的疗效随访表(见表7)，在项目设计上更为全面。作者同时提出了骨折满意复位的标准：前方或后方垂直移位小于5 mm，前方水平移位小于1 cm，后方水平移位小于5 mm。关于骨折复位标准，Matta等［14］提出的标准是根据3个位置的骨盆平片(前后位、入口位和出口位)上骨折最大移位距离，≤4 mm为优，5～10 mm为良，10～20 mm为中，超过20 mm为差。Bellabarba等［15］提出的骶骨骨折复位标准是：≤1 mm为解剖复位；＞1 mm而≤5 mm为接近解剖复位；＞5 mm为不良复位。

　　表6  Majeed骨盆骨折功能评分　略

　　另外有一些学者则不使用固定的标准评估而采用分项具体描述的方式，这也从另一方面说明了骨盆骨折的复杂性。如Tornetta等［16］对不稳定骨盆骨折治疗的随访结果是：2/3患者恢复原先工作，16％患者由于合并损伤改变原先工作，63％患者无疼痛或仅在用力时疼痛，不影响行走，35％患者有产生症状的神经损伤。Bellabarba等［15］在报告合并骶骨骨折的骨盆损伤治疗结果时也从骨折愈合、腰骶神经根或神经丛损伤、疼痛、步态、恢复原先工作、盆腹腔脏器功能及性功能等方面详细描述。在分析有意义的并发症或后遗症时，这种描述似乎比总体性的评估更有价值。

　　表7  Cole骨盆骨折评分　略 

　　评估标准的评价与应用理想的评估标准应该具备有效性、可靠性、敏感性和反应性等指标，同时易于使用。对上述标准的合理评价也是面临的课题之一。1972年，瑞典学者Andersson［1］对当时应用的包括D′Aubigne评分、Harris评分和AAOS分级标准在内的九种髋关节评估系统进行比较，同时由患者进行自我评价分为好、可和差。这九种评估系统对同样77名患者的评价结果各不相同，从统计学上可分为五个组别。与患者自我评价相比，这九种评估系统也与之均有一定差距，但作者未对此作进一步分析。Moed等［17］应用MFA和改良的D′Aubigne评分进行髋臼骨折结果研究，比较了这两种评估系统。前者是患者自答的主观功能问卷，后者为医生完成的随访评估。结果显示两者之间有明显的负相关关系，但后者天花板效应显著(高分比例高)而成偏态分布。MFA结果表明恢复伤前功能比例较少但仍有较高的D′Aubigne评分，这一现象限制了后者的使用。Ovre等［18］对D′Aubigne评分和Harris评分结果的研究也得出了相似的结果：有很强的相关关系，但一致性不高，均有天花板效应和偏态分布，使其临床使用受到限制。近年来，以患者的立场和观点为中心来评价的方式受到重视，因此对SF36和SMFA/MFA等问卷形式的评估标准的研究和应用日渐增多。对普通医生来说，更关心的是这些评估方式的使用情况。笔者对2000年至2006年国外23篇髋臼骨折文献进行初步统计，5篇使用了两种或以上的疗效评估标准，D′Aubigne评分或Matta的改良标准使用最多，14篇，占61％，其次为Harris评分，7篇，SMFA/MFA为5篇。1999年至2006年国外20篇骨盆骨折文献使用情况中，2篇使用两种以上标准，12篇未使用任何标准采用直接描述的方式，采用Majeed评分4篇，SF36问卷2篇。总之，骨盆与髋臼骨折的治疗评估尚无统一标准。综合应用这些标准，寻找符合我们实际情况、便于使用并能与国内外广泛交流的评估方式需要进一步努力。

【参考文献】  　　［10］ 王满宜.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：391.〖1〗　　　　［11］ Cole JD，Blum DA，Ansel LJ.Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(329)：160179.〖1〗　　　　［12］ Van den Bosch EW，Van der Kleyn R，Hogervorst M，et al.Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures［J］.J Trauma，1999，47(2)：365371.〖1〗　　　　［13］ Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures［J］.J Bone Joint Surg (Br)，1989，71：304306.〖1〗　　　　［14］ Matta JM，Tornetta P Ⅲ.Internal fixation of unsta ble pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(329)：129140.〖1〗　　　　［15］ Bellabarba C，Stewart JD，Ricci WM，et al.Midline sagittal sacral fractures in anteriorposterior compression pelvic ring injuries［J］.J Orthop Trauma，2003，17(1)：3237.〖1〗

　　［16］ Tornetta P Ⅲ，Matta JM.Outcome of operatively treated unstable posterior pelvic ring disruptions［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，(329)：186193.〖1〗　　　　［17］ Moed BR，Yu PH，Gruson KI.Functional outcomes of acetabular fractures［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2003，85(10)：18791883.〖1〗　　　　［18］ Ovre S，Sandvik L，Madsen JE，et al.Comparison of distribution，agreement and correlation between the original and modified Merle d′AubignePostel Score and the Harris Hip Score after acetabular fracture treatment：moderate agreement，high ceiling effect and excellent correlation in 450 patients［J］.Acta Orthop Scand，1998，76(6)：796802.