外侧微创切口全髋关节置换术

　　作者：赵风朝，马超，熊传芝 　(东南大学医学院附属徐州医院骨科，江苏徐州 221009)

　　摘要:目的 探讨微创全髋关节置换的可能性和优缺点。 方法 2004年1月至2004年12月，对22例(26髋)采用侧卧位，大转子前1/3略弧顶向后的纵切口，完成全髋关节置换。记录术前、术后切口长度、术中出血量、手术时间、假体位置、伤口愈合情况和直腿抬起时间。 结果 所有患者的假体位置良好，4例伤口愈合不良，换药后治愈。手术开始时平均切口长度8.3cm，手术结束时平均切口长度9.0cm。平均手术时间87min。平均术中出血量145mL，术后出血量139mL。直腿抬起时间3.7d。无假体脱位及骨折等并发症。 结论 微创全髋关节置换术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。7～9cm伤口足可以顺利完成全髋关节，刻意追求过小切口会导致皮肤及软组织损伤，甚至假体位置异常。

　　关键词: 关节成形术;置换;髋;微创;手术

　　Total Hip Arthroplasty Using the Lateral Minimally Invasive Approach ZHAO Feng-chao，MA Chao，XIONG Chuan-zhi

　　(Department of Orthopaedics，Xuzhou Hospital Affiliated to Southeast University，Jiangsu Xuzhou221009，China)Abstract:Objective To explore the possibility，advantage and disadvantage of minimally invasive total hip arthroplasty.Methods From Jan2004to Dec2004，26hips in22cases were performed with minimally invasive total hip arthroplasty，position the patient on the side，with the affected hip uppermost.Make a curved longitudinal inci-sion along the anterior third of the greater trochanter，slightly convex posteriorly.The length of incision preoperative and postoperative was observed.The blood loss，operation time，prosthetic position，the healing of wound and func-tional recovery were also recorded.Results The position of component was good in all cases.The average length of the incision was8.3cm preoperative，9.0cm postoperative.The average operation time was87minutes.The aver-age blood loss was145mL intraoperative，139mL postoperative.Patient can lift his or her leg in3.7days.No dislo-cation and fracture occurred.Conclusion The advantages of minimally invasive total hip arthroplasty are less trau-matic，less blood loss and rapid recovery of function.7～9cm is enough to complete THA.Restricting the length of skin incision for THA may have adverse effects，such as injury of skin and soft tissue and malposition of component.Key words:arthroplasty;replacement;hip;minimally invasive;surgical

　　全髋关节置换治疗髋关节疾病己有40多年历史，是目前最为成功运用的假体置换手术[1] 。随着手术技巧和器械的改进，在不影响手术质量的情况下，如何以最小的创伤完成手术，让病人早期康复己成为目前研究重点。我院自2004年1月至2004年12月共采用外侧入路完成微创全髓关节置换22例26髋，效果满意。现汇报如下。

　　1 一般资料

　　共有22人(26髋)实施微创全髋关节置换术，男9例，女13例。年龄56～82岁，平均68岁。体质指数(body mass index，BMI)值20.5～31.4，平均25.8。其中股骨头坏死5例(7髋)，髋臼发育不良继发骨性关节炎2例(3髋)，股骨颈骨折11例(11髋)，股骨头置换术后翻修1例(1髋)，强直性脊柱炎2例(2髋)，类风湿性关节炎1例(2髋)。

　　2 手术方法

　　采用90°侧卧位，耻骨联合与骶骨处固定。外侧切口，将大转子下极分为前后三等份，取前1/3略弧顶向后的纵切口，大转子下极向上3～4cm，向下4～5cm。阔筋膜张肌与臀中肌之间分离，关节囊前外侧T型切开，注意保留关节囊。在股骨颈上下缘之间插入Muller氏拉钩，于小转子上1～1.5cm处截断股骨颈，取出股骨头。髋臼上缘斜向内上打入斯氏针1枚。髋关节屈曲60°～70°，稍内旋。髋臼前、后缘各用1枚Müller氏拉钩斜向内上，与躯体约45°拉开，后缘Müller氏拉钩压下股骨颈，即可充分暴露髋臼。清理髋臼周围骨赘，去除髋臼软骨至软骨下骨，安装髋臼假体。患髋屈曲、内收、外旋呈“4”字，暴露股骨颈断面，扩髓，安放股骨假体。检查假体活动范围和紧张度。缝合关节囊及各层组织，皮下放置引流管。术后患肢保持外展中立位，常规运用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成。

　　3 手术结果

　　3.1 术中情况 开始时切口长度为5.5～10cm，平均8.3cm。结束时切口长度为7.0～10.5cm，平均9.0cm。手术时间63～124min，平均87min。术中出血量90～320mL，平均145mL。术中髋活动范围:屈曲达到100°，后伸20°，内外旋20°。

　　3.2 术后情况 术后引流量70～240mL，平均139mL。直腿抬起时间术后2～7d，平均3.7d。3.3 假体位置情况 髋臼角40°～56°，平均46°。前倾角12°～25°，平均17°。offset值:0.1～0.9cm，平均0.7cm。股骨柄前倾角10°～18°，平均15°。

　　3.4 其他并发症 无伤口感染，4例出现伤口愈合不良，换药后治愈。无下肢深静脉血栓，无假体脱位及骨折等并发症。随访12～24个月，平均15个月。术后1年时Harris氏评分87～94分，平均91分。无松动、脱位等并发症发生。

　　4 讨 论

　　4.1 微创全髋关节置换术的可行性 全髋关节置换已有40多年的历史，是目前最为成功运用的假体置换手术。常用的经典的手术入路有Gibson入路、Watson-Jones入路和Smith-Petersen入路。这些手术入路都以方便手术操作为目的，并没有顾及到减少手术创伤、方便术后恢复及伤口的美观等因素，具有切口较长，创伤较大，恢复时间较长等缺点。微创外科技术在其他领域的成功运用引起了人们对传统手术入路的反思。传统的手术切口长度及手术暴露范围是否必要，究竟多大的手术切口、多小的手术暴露即可完美地完成全髋关节置换术，近年来，关节置换外科领域的一些学者对微创开展髋关节置换做出了努力，取得了较好的结果[2～5] 。作者自2004年开展微创全髋关节置换，共完成26例。体会是:通过准确的切口定位，适当的手术顺序和良好的配合，微创全髋关节置换是可能的。由于手术切口较小，准确的切口定位就很重要。手术切口位置的偏差，可导致无法完成手术，而被迫延长切口。或者为了暴露手术野，过度牵拉软组织，造成软组织损伤。严重者可影响假体的安放质量[7] 。常规全髋置换在取出股骨头后处理髋臼，髋臼假体安放后再处理股骨颈。当手术切口较小时，先于小转子上1～1.5cm处截断股骨 颈，可为充分暴露提供更多空间。屈髋60°～70°时， 关节囊张力较小，更易暴露髋臼。髋臼上方通过1根斯氏针斜行固定，髋臼前方和后方各用1枚Müller氏拉钩固定，后方的Müller氏拉钩压下股骨颈，即可充分暴露髋臼，完成手术操作。

　　4.2 微创全髋关节置换术优点 微创全髋关节置换具有创伤小、出血少和病人恢复快等优点[2～5] 。本研究结果也证实这点。本组平均术中出血145mL，平均术后引流量为139mL，平均在术后3.7d能抬起患肢。同时，由于术中对关节囊的切除和剥离很少，完整的关节囊具有稳定关节，防止脱位的作用。臀上神经在大转子上偏后5cm处[6] ，该切口沿大转子前1/3向近端约5cm，切口略偏向前，阔筋膜张肌与臀中肌之间分离，避开了臀上神经，臀中肌损伤和萎缩的可能性较小。微创手术的切口较小，可能会因为暴露不佳而出现假体位置不良或假体与髋臼间有软组织卡压，导致脱位或松动。通过对22例病人的随访发现，假体位置良好，无松动及脱位发生。

　　4.3 对微创全髋关节置换的几点看法 微创是借助器械完成手术，如腹腔镜、膝关节镜等，或是随着手术技巧的提高和手术器械的改进，对原有的手术入路改进，通过准确定位、减小手术切口和肌间隙入路达到减少手术创伤的目的。微创不是单纯的手术切口小，还包括组织创伤小。Berger等[2，5] 用双切口行全髋关节置换，总切口长度达10cm以上，但由于采用肌肉间隙入路，手术创伤小，病人恢复快，被认为是真正意义上的微创全髋关节置换。手术切口过小时，为了暴露手术视野，会导致切口皮肤和肌肉组织的撕伤，严重者可致假体位置异常[7] 。本组有2例手术初时的切口长度为5.5cm，手术完成时的切口长度达7.0cm，表明切口撕开1.5cm，容易出现伤口愈合不良。作者的体会是:手术切口的大小与股骨头大小、肥胖程度等有关。切口定位准确，7.0～9.0cm大小的切口足可以充分暴露、完成手术。

　　由于手术切口较小，术野的暴露不能像经典入路那样充分，假体的安装会有些困难。a)髋臼假体位置:髋臼假体的安放位置会受到病人体位、手术视野暴露和手术者经验等方面的影响。经典的手术切口较大，暴露较为广泛，假体位置较易掌握。手术切口较小时，视野较小，为了更好地暴露，对髋臼周围组织的牵拉较大，会造成病人体位的改变，影响髋臼假体位置。采用侧卧位，病人耻骨联合处和骶骨处固定，术中病人体位不易改变。患髋屈曲、内旋，关节囊的张力较小，牵拉所需力量不大，对病人体位的影响较小。同时，也能充分暴露髋臼，有利于假体安装，减少术中透视次数，缩短手术时间。必要时可以在透视下安装髋臼假体。b)股骨假体位置:可以通过手触摸小转子及根据股骨颈断面的长轴来确定股骨假体的前倾角。c)offset值:由于很少切除关节囊或不切除关节囊，加之对周围组织剥离较少，复位后，关节囊的张力较大，容易出现offset值小于正常。虽然完整的关节囊有助于防脱位，但当offset值过小时，小转子或股骨假体可与髋臼发生撞击，通过杠杆作用导致假体脱位8] 。术中对关节囊张力的掌握应较常规手术大，术前测量X线片，估计股骨颈长度及术中透视可以防止offset值过小。

　　参考文献:

　　[1] Waldman BJ.Advancements in minimally invasive to-tal hip arthroplasty[J].Orthopedic，2003，26:833- 836.

　　2] Berger RA.Total hip arthroplasty using the minimal-ly invasive two-incision approach[J].Clin Orthop，2003，(417):232-241.

　　[3] Digioia AM3rd，Plakseychuk AY，Levion TJ，et al.Mini-incision technique for total hip arthroplasty with navigation [J].J Arthroplasty，2003，18:123-128.

　　[4] Wenz JF，Gurkan I，Jibodh SR.Mini-incision total hip arthroplasty:a comparative assessment of periopera-tive outcomes[J].Orthopedic，2002，25:1031-1043.

　　[5] Berger RA，Duwelius PJ.The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty:technique and results [J].Orthop Clin North Am，2004，35:163-172.

　　[6] 邓磊，刘沂.全髋关节置换―置换技术和局部并发症[M].北京:人民军医出版社，2004:134.

　　[7] De Beer J，Petruccelli D，Zalzal P，et al.Single-inci-sion minimally invasive total hip arthroplasty:length doesn′t matter[J].J Arthroplasty，2004，19:945-950.

　　8]马超，赵风朝，张春才，等.全髋关节置换术后早期脱位的防治[J].医学研究生学报，2004，17:1105-1107.