有限切口治疗胫骨平台骨折

　　作者：叶明 作者单位：425000 湖南永州，永州市人民医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨有限切口治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法 根据骨折类型分别采用闭合复位、有限切开、松质骨拉力螺钉及解剖钢板固定治疗。结果 随访26例。全部病例术后切口均一期愈合，骨折愈合时间为12～16周，平均14周，采用Sanders膝关节评分法评估疗效，结果优14例，良10例，可2例，优良率为92.3%。结论 胫骨平台骨折采用手术治疗需依据骨折类型，有限切开、间接复位固定，恢复了患肢的正常力线及膝关节的骨性稳定，适时早期功能锻炼。该术式创伤小、并发症少、骨折愈合率高，临床疗效满意，值得临床推广应用。

　　【关键词】 胫骨平台骨折 闭合复位 有限切口

　　Using limited incision to treat the fracture of tibial plateau

　　YE Ming，XIAO Dong-min，QU Xiang-hua.Department of Orthopedics，Yongzhou People’s Hospital，Hunan 425000，China

　　[Abstract] Objective To detect the therapy effect of using limited incision to the fracture of tibial plateau.Methods We had applied closed reduction，limited incision，spongy bone screw and anatomy plate to internal fixation according to the types of tibial plateau fracture.Results 26 cases were followed up.The incision were healed primarily in all patients.The time of fracture curing was 12 to 16 weeks，14 weeks average.Valued the effect by Sanders Knee Scores，excellence were 14 cases，fine were 10 cases，common were 2 cases，the excellent rate was 92.3%.Conclusion We should apply closed reduction，limited incision，indirect reduction and internal fixation according to the types of fracture，to recover the normal biomechanics and the stabilization of knee，and habilitation early.This operation has the advantage of less invasive and complication，higher cure rate of fracture.The therapy effect was satisfactory.It’s worthy of clinic application.

　　[Key words] fracture of tibial plateau;closed reduction;limited incision

　　胫骨平台骨折多为严重暴力所致，常见于高处坠落伤(17%)、交通事故伤及生活伤(52%)[1]。由于致伤力的大小、方向、作用时间、伤者骨质的强度及受伤时肢体位置不同，骨折呈多种形态，可以是劈裂、压缩、粉碎骨折和单髁、双髁骨折，也可以合并半月板、韧带损伤。随着对骨折治疗观念的认识，从坚强内固定向生物学固定转变，反映在胫骨平台骨折的治疗上，即充分评估并尽可能地保护受损软组织，应用间接复位技术，有限切开及有效内固定，恢复关节面平整和良好下肢力线，以达到最大限度恢复关节功能，降低并发症的目的[2]。2003年1月～2007年1月，我院采用闭合复位、有限切开、松质骨螺钉、解剖钢板固定治疗胫骨平台骨折26例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共26例胫骨平台骨折患者，男17例，女9例，年龄23～58岁，平均39岁。受伤至手术时间4 h～12天。按照Schatzker分类法[3]，Ⅰ型(单纯外侧平台劈裂骨折)6例，Ⅱ型(外侧平台劈裂合并凹陷骨折)2例，Ⅲ型(单纯外侧平台中央压缩骨折)7例，Ⅳ型(内髁骨折)4例，Ⅴ型(双髁骨折)5例，Ⅵ型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)2例。所有病例均使用直径为65 mm松质骨拉力螺钉和胫骨近段内、外侧解剖钢板固定治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 Schatzker Ⅰ、Ⅳ型胫骨平台骨折 对于劈裂移位的骨折块，可通过闭合单纯韧带的牵拉而复位。在C型臂X线机监视下，助手握住患肢踝部，向肢体远端牵引，使膝关节关节囊和外(内)侧副韧带处于紧张状态，间接牵拉劈裂的骨折块，从而纠正肢体力线(膝外翻或内翻畸形)，恢复正常关节间隙。侧向牵引：按暴力作用的反方向行侧向牵引，过度纠正膝内翻或外翻畸形。外侧平台骨折时使膝关节内翻位，内侧平台骨折时使膝关节外翻位，扩大膝关节外侧间隙，此时关节囊的外侧紧张，可较容易地整复劈裂移位的骨折块。向中部挤压：将手掌放在胫骨上端的外侧(内侧)，向中部用力挤压，来整复劈裂骨折块的侧方移位，使胫骨上端恢复正常横径。手法整复闭合复位后仍有残余移位时，可将克氏针插入到较大的骨块中撬拔复位，复位满意后穿入克氏针临时固定，再于克氏钉旁切小皮肤切口拧入2～3枚松质骨螺钉固定。或于髌骨中点外(内)侧缘3 cm处，弧形斜向内(外)下至胫骨结节水平，锐性分离显露胫骨外(内)髁。不切开关节囊，在关节囊外操作。骨折复位后暂用2枚克氏针固定，C型臂X线机透视，证实胫骨平台关节面平整，关节间隙恢复。骨膜外插入T、L形(高尔夫形)髁支持钢板，髁部拧入松质骨螺钉，骨干部于钢板孔前打洞拧入皮质螺钉固定。

　　1.2.2 SchatzkerⅡ、Ⅲ型 通过CT重建片以确定主要塌陷部位在胫骨平台横断面上的位置，经C型臂X线机引导，在胫骨平台下方的皮质骨上开一个骨窗将一小窄骨刀插入到塌陷骨折块下方，向上整复塌陷骨折，复位后所遗留下来的空腔骨缺损予以自体髂骨或同种异体骨填充植骨，骨膜外插入T、L形(高尔夫形)髁支持钢板固定。

　　1.2.3 SchatzkerⅤ、Ⅵ型 此型骨折应根据内、外髁骨折的程度，从骨折严重侧切口，兼顾显露双髁，将骨折复位，克氏针临时固定，严重侧釆用胫骨近段内、外侧支持钢板固定，较轻侧复位后釆用皮肤小切口拧入松质骨螺钉固定。如不能达到可靠固定，则釆用两侧切口，骨折复位后，内、外髁同时釆用胫骨近段内、外侧支持钢板固定。术中同时修复损伤的侧副韧带及撕裂的半月板，对半月板碎裂者予以切除;合并有交叉韧带损伤者予以修复。术后1周行膝、踝关节被动关节活动(CPM)。

　　2 结果

　　26例胫骨平台骨折患者中，术后均获随访。随访时间6～54个月，平均19个月，全部骨折均临床愈合。术后X线片及部分CT检查显示全部病例均达到解剖复位或近似解剖复位。根据骨折复位及愈合情况。采用Sanders膝关节评分法评估疗效。内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动恢复工作情况，累计得分36～40分为优，26～35分为良，16～25分为可，0～15分为差。术后解剖复位的标准为关节面塌陷<2 mm。按以上标准评定，Sanders膝关节评定[4]结果为优14例，良10例，可2例。本组无神经血管损伤及深部感染等并发症发生。切口均Ⅰ期愈合。骨折均于16周内愈合。所有病例均恢复了患膝的正常力线及患膝的骨性稳定。

　　3 讨论

　　3.1 手术指征 骨块移位>5 mm或外翻超过5°，关节面塌陷>5 mm，髁间分离>5 mm，后髁>8 mm或双髁轴向旋转移位即应手术治疗。关节面塌陷者，撬拨复位后应植骨固定。手术方式应根据骨折的类型、患者年龄、对膝关节功能的要求以及有无合并伤等多方面因素来确定不同的治疗方案。

　　3.2 手术目的 胫骨平台骨折治疗的目的是获得良好的对位关系，活动正常且无痛的膝关节，减少创伤性关节炎的发生。笔者釆用有限切口治疗胫骨平台骨折的首要目的是恢复患肢的正常力线及膝关节的骨性稳定，尽可能使关节面恢复平整。同时这种治疗方法术中不剥离骨膜，保存了骨折块的血供，避免了广泛软组织切开剥离，使感染等并发症显著减少，有利于骨折愈合。手术釆用关节囊外操作(除外合并有半月板、交叉韧带损伤)，保持了关节内滑膜结构的完整，从而减少了术后粘连，有利于膝关节术后功能恢复。

　　3.3 手术要点 目前骨折治疗的原则从AO演变为BO，BO即生物接骨术(biological osteosythess)原则，即利用合理的复位技术，尽量保护骨折部位的血运，强调有效的固定而非坚强固定，以达到骨折合理的生理固定[5]。据此，手术过程中，应最大限度地恢复胫骨平台关节面和解剖关系，术中不剥离骨膜，保存骨折块的血供，避免了广泛软组织切开剥离。确实有效的固定，使骨折获得轴向负荷，确保术后稳定。手术在关节囊外操作，减少了对关节的再损伤。

　　3.4 术后康复 术后早期功能锻炼对关节功能恢复极为重要。本组病例均在术后2周应用CPM机治疗，避免或减少了粘连及创伤性关节炎的发生，最大限度地恢复关节功能。但负重需在术后3个月以后，以免造成关节面的再塌陷。

　　总之，采用有限切口治疗胫骨平台骨折，由于恢复了患肢的正常肢体力线及膝关节的骨性稳定，较好地恢复了关节面的平整，继之以确实有效的固定，并适时早期活动关节，可减少膝关节的粘连，有利于软骨的修复及代谢[6]。同时这种治疗方法术中不剥离骨膜，保存了骨折块的血供，避免了广泛软组织切开剥离，使感染等并发症显著减少，有利于骨折愈合。

　　【参考文献】

　　1 王蕾，陆宸照.胫骨平台骨折的治疗.国外医学·骨科学分册，2003，2：114.

　　2 曾炳芳，张长青.创伤骨科新进展.北京：人民卫生出版社，2004，699-739.

　　3 Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture：the toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，1-2(138)：94-104.

　　4 Sanders R，Swionekowski M，Rosen H，et al.Double-plating comminuted，unstable fractrues of the distal part of the femur.J Bone Joint Surg Am，1991，73(3):341-346.

　　5 Krettek C，Gerich T，Miclau T.A minimally invasive medial approach for proximaltibial fractures.Injury，2001，32(1):4-13.

　　6 孙友良，杨景东，王亚明.42例胫骨平台骨折治疗体会.中国矫形外科杂志，2001，8(4)：414-415.