老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展

作者:郝东升,尹芸生 作者单位：山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001            【关键词】  老年骨质疏松性髋部骨折 围手术期治疗

   骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病［1］。骨折是骨质疏松症最具破坏性的结局，严重危害老年人的身体健康，特别是髋部骨折，病人常常因卧床发生坠积性肺炎、深静脉血栓及肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症而死亡，必须积极治疗。多数情况下以手术治疗为首选，达到减轻疼痛、恢复肢体功能、早期离床活动、减少并发症的目的［2］。但由于存在骨质疏松的基础病变，手术难度大，而老年人合并多脏器功能减退使得围手术期治疗也具有巨大挑战性，如果在围手术期出现严重并发症而致残、致死，将使手术本身毫无意义。有效的术前评估、治疗内科基础疾病、预防术后并发症和抗骨质疏松治疗是围手术期治疗的关键。

　　1  手术时机　　　　延期手术还是急诊手术来治疗髋部骨折，仍存在争议。在全身情况稳定后多数病人的手术能够在72 h内进行，有研究表明，在24～48 h内手术可降低1年死亡率［3］。而Grimes等［4］通过对8 383 例髋部骨折病人的回顾性分析发现，入院72 h后实施手术并不增加远期(≤18年)死亡率，但褥疮的发生率增加2倍。术前内科评估有时是手术延迟的原因，Orosz等［5］通过对571 例髋部骨折病人的研究，总结手术延迟超过24 h的原因，52％是合理的常规内科评估时间，仅8％是因全身情况差而延迟手术，29％是由于手术间或手术人员紧缺。部分手术延迟是由于髋部骨折病人术前评估时缺乏明确的指导方案，组织多学科进行快速有效的术前评估，建立险情处理预案，是理想的解决方案。延迟手术可能会因为并发症的出现而丧失手术机会。因此，除危重患者外，高龄合并内科基础疾病者已不是手术禁忌证。如伤前能够自由户外活动，全身脏器无严重病变者，选择急诊手术；对暂无条件急诊手术的危重患者，经过7～10 d短期调整，待病情改善后再手术［6］。

　　2  围手术期疼痛控制　　　　老年病人的围手术期疼痛控制施行起来有一定困难，需有内科和老年科医生的帮助。Morrison等［7］在一个541 例髋部骨折病人的前瞻性队列研究中发现，未控制的疼痛和使用派替啶镇痛是引起谵妄的潜在因素。在认知力完整的病人中，严重的围手术期疼痛使谵妄的危险性增加9倍。随后的研究［8］发现，静息时疼痛评分较高的病人住院天数显著延长(7.5 d，对照组6 d)，术后3 d能下地走动的显著减少，6个月时运动评分显著偏低。

　　3  摔倒的预防　　　　大约90％的病例在髋部骨折前曾摔倒。大多数摔倒与病人自身的缺陷有关，如肌力差、步态平衡能力差、视力受损、关节炎、忧郁症、认知障碍及服用可增加摔倒危险的药物［9］。这就需要找出多个疾病之间的联系，加强用药监督。一项养老院病人的队列研究发现，加用苯二氮罩类或抗精神病药物使摔倒的危险增加11倍［10］。因此，建议尽量避免使用这些药物。髋部骨折病人是发生再次骨折的高危人群。12％的病人在髋部骨折的恢复过程中经历过再次摔倒。再次摔倒的主要原因包括高龄、大小便失禁和使用轮椅，50％的摔倒发生在由坐位转为站立时［11］。这些高危病人应被定为预防围手术期摔倒的目标人群，在体位变化应接受帮助。维生素D对预防摔倒有效，尤其是反复摔倒的病人。在一个122 例平均年龄85 岁的老年妇女的双盲随机对照试验中，连续3个月服用钙剂(每天1 200 mg)和维生素D3(每天800 IU)与单独服用钙剂相比，摔倒的危险减少49％。这种效果可能是通过改善肌肉骨骼功能间接实现的［12］。另一项随机试验对正在住院治疗的老年病人给予一次30万IU维生素D2，并没有减少摔倒的发生率［13］。

　　4  术后并发症预防　　　　术后肺部并发症是髋部骨折病人围手术期治疗的重要一环。在一项8 930 例髋部骨折病人的分析中，包括呼吸衰竭和肺炎在内的严重肺部并发症发生率为2％，接近于严重心脏并发症的发生率(3％)。一般来说，心脏并发症发生于术后24 h内，而肺部并发症可延迟到术后4 d发生［14］，因此必须重视预防潜在的肺部并发症。由于具有血管壁损伤、静脉血流缓慢和高凝状态Virchow三联征，深静脉血栓形成和由此引发的肺血栓栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症。抗凝药物治疗是预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞的有效方法。

　　4.1  抗凝治疗  抗凝治疗可以有效防止血栓形成和复发。多个研究对比了低分子量肝素和低剂量普通肝素，均显示低分子量肝素较低剂量普通肝素疗效优越，安全性高。磺达肝素是一种较新的抗凝药物，它是选择性因子X抑制剂，吸收快，生物利用度为100％，半衰期为17～21 h［15］。一项双盲研究对比了磺达肝素和依诺肝素在1 711 例髋部骨折病人术后静脉血栓栓塞症预防的作用(用药均超过5 d)，磺达肝素组静脉血栓栓塞症的危险较依诺肝素组减少56％，但出血的发生率较高(4.1％，依诺肝素组2.1％，P＜0.05)［16］。血栓栓塞治疗的时间长度并未明确。有研究证明，长期使用低分子量肝素(21～35 d)预防静脉血栓栓塞症，对全髋置换病人有益［17］。一项随机安慰剂对照试验研究了656 例髋部骨折病人，术后预防性使用磺达肝素3周，与安慰剂对比，VTE总发生率从35％降至1.4％，症状性VTE的发生率从2.7％降至0.3％。有临床意义的出血事件发生率无显著差别［18］。Carolyn等［19］建议术后预防性使用至少4周，以减少严重血栓栓塞事件的发生率，长期制动或有其他导致高凝状态危险因素的病人可能需要更长时间的预防。值得注意的是，有动物实验显示低分子量肝素延迟骨折愈合［20］。

　　4.2  溶栓治疗  高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、不能解释的低氧血症和颈静脉怒张等对急性致死性肺血栓栓塞诊断具有重要的提示意义。溶栓治疗是治疗急性致死性肺血栓栓塞的基本方法，对于危重的、造成循环障碍、需急诊救治的患者，推荐紧急溶栓治疗，且越早越好，尤其是心跳呼吸骤停、晕厥、低血压休克的患者，常常存在肺动脉主干栓塞，常规心肺复苏罕见成功，必须解除肺动脉梗阻才能提高生存率［21］。

　5  骨质疏松　　　　估计17％～21％的髋部骨折病人在2年内将经历另一次某类型的骨折［22］，有效的抗骨质疏松治疗可减少再次骨折的危险。多个研究表明，在微小外力导致骨折后，骨质疏松的治疗未得到重视。在Simonelli等［23］的回顾性分析中，仅有9.6％的病人在骨折后1年接受过一次骨密度测定，仅有26％的病人进行抗骨质疏松治疗。不过，Gardner等［24］发现骨质疏松的治疗率从1997年的11％提高到2000年的29％。3/4的病人没有把他们的骨折与骨质疏松联系起来，因此住院期间进行关于骨质疏松的健康教育是必要的。评估和治疗髋部骨折病人骨质疏松的指南［19］主要包括以下内容：a)年龄大于50 岁，轻微外伤导致髋部骨折，例如从站立的高度摔倒，应被认为是原发性或继发性骨质疏松。b)对门诊及住院病人进行骨质疏松健康教育，发现危险因素，化验血常规、血清钙、血肌酐和促甲状腺激素及25(OH)D水平，重视导致继发性骨质疏松的病因，如男性性功能减退、多发性骨髓瘤。c)每天补充钙剂1 200～1 500 mg和维生素D 600～800 IU(禁忌证包括高钙血症、肾结石及慢性肾功能不全)，酌情使用抗骨吸收或促骨形成药物。d)进行摔倒危险性的评估，并请理疗科安排住院期间和恢复期的步态训练。e)出院时安排后续的抗骨质疏松治疗，出院后6周进行骨密度测定及随访。

　　5.1  双膦酸盐  双膦酸盐和钙剂、维生素D已成为骨质疏松性骨折治疗的一线药物。新近发生骨折的病人就可以开始服用双膦酸盐［25］。由于50％的因髋部骨折住院的绝经后妇女存在维生素D缺乏，因此钙剂和维生素D治疗是基础［26］。一项抗骨吸收治疗对去势大鼠骨折愈合影响的研究显示，阿仑磷酸盐对骨痂形成的影响不同于雌激素及雷洛昔芬，但在骨折后16周的骨痂强度方面无显著差异［27］。另一项随机试验显示，在非骨水泥型的首次全髋成形术后使用阿仑磷酸盐比使用单独钙剂能显著地减少假体周围骨丢失［28］。胃肠道反应有时会导致不能口服双膦酸盐，因此每年一次或每年两次静脉注射双膦酸盐成为另一种给药方法，其提高骨密度的效果与口服双膦酸盐相似［29］。

　　5.2  激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂  美国国立卫生研究院进行的妇女健康启动项目调查，通过对随机选出的16万例50～79 岁绝经后妇女的研究发现，雌激素替代疗法与安慰剂对比可显著降低髋部骨折的发生率，但同时增加了心血管损害和乳癌的发生率［30］。因此使用雌激素替代疗法的病人都应由专科医生权衡利弊，采用个体化的治疗方案，以最低有效剂量，短时应用并严格监测不良反应［31］。对于不能服用双膦酸盐的病人，可以考虑使用雷洛昔芬治疗。雌激素和雷洛昔芬合用有增加VTE的危险，应用于自由活动的病人。

　　5.3  甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)  PTH用于治疗严重骨质疏松。一个多中心双盲安慰剂对照试验显示，PTH使脊柱骨折的危险减少69％，非脊柱脆性骨折减少54％，分别超过双膦酸盐的40％～50％和20％～40％［32］。在骨折愈合实验中，周期性使用PTH可提高骨痂的生物力学强度，可促进骨折愈合［33］。但PTH价格昂贵、需每日注射给药的缺点限制其广泛应用。

　　6  髋保护装置　　　　一项随机试验证明髋保护装置可使髋部骨折的发生率减少54％［34］，而另一项随机对照试验通过对561 例具有高髋部骨折风险的老年人进行研究，使用髋保护装置并未减少骨折发生，而且夜间使用髋保护装置的依从性较差，为16％［35］。

　　7  结    论　　　　随着人口老龄化，髋部骨折发病率升高。在骨科医生决定手术治疗后，如何更有效地加强多学科协作，减少并发症，降低死亡率是围手术期治疗的难点。应根据年龄、基础疾病、骨质疏松程度及经济条件等来选择个体化的治疗方案。

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