椎管内肿瘤的诊断与外科治疗

作者:舒涛,蔡林 作者单位：武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071         【摘要】  目的 探讨椎管内肿瘤的诊断及手术要点。方法 回顾性分析1999年7月至2005年10月43 例不同部位的椎管内肿瘤患者的临床表现和诊断及手术治疗。结果 随访时间1～6年，术后41 例症状明显改善，2 例死亡。结论 临床表现及MRI所见为诊断主要依据，诊断一旦确立，应尽早手术。　　

   【关键词】  椎管；肿瘤；诊断；外科治疗

　　自1999年7月至2005年10月，我院对43 例椎管内肿瘤实施了显微切除术，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组男24 例，女19 例；年龄19～71 岁，平均42 岁。肿瘤发生于不同的脊髓节段，其中颈髓9 例，胸髓17 例，腰骶髓10 例，马尾区7 例；硬膜外肿瘤9 例，硬膜内髓外23 例，髓内11 例。手术后均进行病理检查，其中神经鞘瘤14 例，神经纤维瘤19 例，室管膜瘤5 例，脊膜瘤3 例，恶性星形胶质细胞瘤1 例，脂肪肉瘤1 例。病人均有病变部位以下肢体疼痛及感觉异常。本组21 例存在不同程度的运动障碍，其中7 例有肢体瘫痪征，8 例出现病理反射，腱反射亢进7 例、减弱6 例，9 例伴有括约肌功能障碍。

　　1.2  影像学检查  本组病例术前均行脊椎X线及MRI扫描。X线照片部分患者有椎弓根变形、间距增宽、椎间孔变大等间接影像改变；MRI检查，均能显示肿瘤的部位、范围及其与脊髓、周围组织的关系，并能对肿瘤的性质作出初步诊断。

　　1.3  手术方法  全身麻醉，采用俯卧位，术前采用C臂机定位，抽取少量无菌美蓝注射液，注入相应的棘上韧带及椎板骨膜组织内。正中皮肤切口，严格经后中线分离肌群组织，以肿瘤为中心，咬除所需节段的棘突和椎板，在手术显微镜下(放大4～6倍)沿中线切开硬脊膜和蛛网膜，彻底切除肿瘤，切开的硬膜均用70无损伤针线缝合。

　　2  结    果　　　　本组除1 例星形细胞瘤及1 例脂肪肉瘤行肿瘤部分切除外，其余行肿瘤全切除。术后患者均得到随访，时间为1～6年，除1 例髓内星形细胞瘤和1 例脂肪肉瘤患者分别于术后3个月、6个月死亡外，其余41 例患者症状均逐渐缓解。6 例患者括约肌功能恢复正常。病理反射和腱反射恢复正常5 例。

　　3  讨    论

　　3.1  椎管内肿瘤的误诊及其原因分析  椎管内肿瘤多起病隐匿，症状不典型，诊断比较困难，误诊率及漏诊率较高［1］。易与椎间盘退变性疾病、椎管狭窄、腰肌劳损等疾病相混淆。其误诊原因多为：a)症状不典型，与椎体退形性变、椎间盘突出症、椎管狭窄症症状相近。b)询问病史不仔细，体检不细致。c)影像学检查不完善，阅片不细致，其中X线片检查的阳性率低。CT对椎管内肿瘤的诊断有一定的价值，但不能完全提示肿瘤的部位和性质。

　　3.2  正确诊断椎管内肿瘤的注意事项  a)对不明原因的根性疼痛、肢体麻木、乏力以及感觉和括约肌功能障碍等应考虑到本病的可能。患者所诉的肢体疼痛为难以忍受的“胀痛”，进行性加重，行走活动时可缓解，卧床休息加重，常有夜间剧痛［2］。疼痛的同时或不久即伴有肢体的感觉障碍和肌力减退，甚至括约肌功能障碍，感觉运动障碍为向心性发展，应高度怀疑椎管内肿瘤的可能。另外，胸椎以上椎管内肿瘤体检常有感觉、肌力、腱反射的异常。可以出现锥体束征。b)椎管内肿瘤的临床表现与肿瘤和脊髓的位置有密切关系。髓内肿瘤首发首状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展，有不同程度的感觉分离，存在节段性感觉性障碍；髓外肿瘤首发症状多为根性痛，浅感觉障碍多自下而上发展，逐渐出现脊髓压迫症状，进而出现大小便功能障碍；硬膜外肿瘤多为转移性肿瘤，表现为突然起病，以疼痛为主，病情恶化较快。c)在影像学上，X线片和CT只能起到提示作用，MRI已成为椎管内肿瘤诊断的首选方法［3］。MRI不仅能清楚的显示椎管内肿瘤的位置、大小、范围、有无水肿、出血、钙化、囊性变、空洞等改变，还可对肿瘤的性质作出初步诊断。神经鞘瘤T1加权图像略高或等信号，T2加权信号轻度增高，胶质瘤T1加权呈低信号，T2加权信号明显增高，脊膜瘤T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号，室管膜瘤和星形细胞瘤T1加权像都表现为低信号，T2加权像上为高信号。脂肪瘤或脂肪肉瘤则表现为T1W高信号，T2W低信号。但因肿瘤周围脊髓水肿在T2像也呈高信号，MRI常难以确定肿瘤是在髓内，还是在髓外［4］。

　　3.3  早期明确诊断，尽早完全切除，及时解除脊髓压迫是提高治愈率的关键  早期肿瘤小，对周围神经组织产生的影响较小，手术易切除，术后神经功能恢复良好。而当肿瘤的体积较大时，对神经组织的压迫重。手术困难而且预后恢复不佳。髓内肿瘤的切除应注意：a)经中线切开并向两旁悬吊硬脊膜，硬膜切口长度应超过肿瘤两端的实际长度2～3 mm。经中线切开并向两旁悬吊硬脊膜，这样能充分暴露肿瘤全长，有助于肿瘤的切除。b)手术时在显微镜下辨清肿瘤的界限，采用脊髓后正中隆起而无血管处切开，基本离断肿瘤血供后，严格沿肿瘤界面分离、切除肿瘤，分离宜在肿瘤边界最清楚的部位开始，自上而下或自下而上进行，分离时应平行于传导束方向，尽量避免垂直于脊髓纵轴离断传导束的动作［5］。c)严防误吸脊髓组织和热传导损伤脊髓，动作应轻柔，应用低功率的双极电灼。d)显微镜下放大4～6倍即可，因为太小会导致分辨率降低，太大会使微小的晃动变得非常明显，不利操作［6］。e)瘤体较小，可完整切除，若瘤体较大，则分块切除或切开肿瘤包膜，刮出瘤内容物，使瘤体缩小，再将包膜及残余瘤体切除。若肿瘤为浸润性生长，与脊髓分界不清，不要勉强行全切，以免损伤正常脊髓。可作部分切除减压。髓外肿瘤的切除应注意：a)对于髓外硬膜下肿瘤切开椎板后可先将硬脊膜的内外层分开，再将肿瘤连同蛛网膜和硬脊膜的内层完整切除或分块切除［7］。b)对于硬膜外肿瘤一般比较孤立，切除椎板后即可充分暴露瘤体。若包膜完整，充分游离后完整摘除。另外，对于特殊的哑铃型肿瘤先切除瘤峡部，然后切除硬膜下肿瘤，最后处理硬脊膜外部分［8］。在切除椎管外肿瘤时，应严格沿肿瘤界面分离直至载瘤神经呈正常粗细时离断。术中应警惕损伤椎动脉。脊柱术后的稳定性对于预后具有重要作用［9］。a)对于术前提示肿瘤偏向并局限一侧，并且与周围组织界限清晰的可行半侧椎板和小关节切除，保留了棘上韧带、肌肉、棘突和另一侧椎板，对脊柱稳定性影响小［10］，但绝不能因此而影响肿瘤的暴露与切除，必要时需扩大切除范围，行全椎板切除术。b)对颈椎椎管内肿瘤若双椎板和一侧小关节切除将影响脊柱的稳定性，此种情况我们采取侧块钉内固定，连接杆的外侧侧块上植入自体骨块。对胸椎椎管内肿瘤采取全椎板棘突截骨再植手术重建脊柱稳定性［11］，对于腰椎椎管内肿瘤切除椎管外上、下关节突、横突或椎弓根的，造成脊椎不稳定的可行椎弓根内固定或植骨融合，甚至放置椎间融合器，以增加脊椎的稳定性。

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