手术治疗髋臼横形骨折伴后壁骨折

作者:李国强,程银树,万安营

作者单位：安徽宿州市立医院，安徽 宿州 234000       【摘要】  目的 介绍应用前后入路治疗髋臼横行骨折伴后壁骨折的手术经验。方法 回顾分析1999～2006年收治的资料完整的手术治疗髋臼横形骨折伴髋臼后壁骨折或股骨头脱位患者11 例，按照LetournelJudet骨折分型为复杂骨折中髋臼横形骨折伴髋臼后壁骨折，按AO分型为B12型。骨折采用重建钢板及螺钉固定。结果 全部患者均得以随访，平均随访3年。复位情况按Judet等方法进行评估，解剖复位6 例，满意复位4 例，不满意1 例。髋关节功能按美国矫形外科研究院髋关节功能的方法进行评估，优6 例，良可4 例，差1 例。结论 手术是髋臼横形骨折伴髋臼后壁骨折治疗的有效方法，前后入路、复位质量、牢固固定是治疗关键。　　

【关键词】  髋臼；骨折；外科治疗

　　近年，随着机动车辆的增加，车祸致髋臼横形骨折伴后壁骨折或股骨头脱位也随之增加，由于此种骨折系关节内骨折，损伤部位特殊，位置深，复位不佳会影响关节功能，切开复位内固定已被骨科医师越来越多地采用，其效果已被许多学者证实，明显优于非手术治疗。本院自1999～2006年收治11 例髋臼横形骨折伴髋臼后壁骨折或股骨头脱位患者，取得满意效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共11 例，男10 例，女1 例；年龄19～45 岁，平均32.5 岁。受伤原因：均是高速行驶的汽车、摩托车相撞或非主动性骤停及摩托车高速行驶拐弯，摔倒时膝关节着地而受伤，患者入院后均摄骨盆平片、髂骨斜位片、闭孔斜位片以及CT检查，5 例行螺旋CT三维重建检查。按LetournelJudet分类为复杂骨折中横形骨折加后壁骨折。按AO分类为B12型。

　　1.2  治疗  本组4 例伴有股骨头脱位者均在全麻下行手法复位术，持续骨牵引维持，无脱位者直接行骨牵引，在病情稳定后摄片、作CT检查，2周左右手术治疗。手术入路：本组11 例均采用KocherLangenbeck入路加髂腹股沟入路。前方入路：硬膜外阻滞麻醉，先仰卧位，髂嵴后1/3处切开皮肤，向前经髂前上棘，经腹股沟韧带和耻骨联合上2 cm的下腹部向中线延伸，并超过；将腹肌和髂肌的附骊部自髂骨分离，以暴露内侧髂窝。注意保护股外侧皮神经。自骨膜下向下向后侧分离达髂耻线和髋关节前部。向前切开腹股沟管的顶部和底部，牵开精囊或圆韧带，将腹内斜肌和腹横肌从腹股沟韧带上分离(保留2 mm)，将髂腰肌和股神经与髂血管分别牵开，显露耻骨支及耻骨后间隙。自髂耻线向下分离髂耻筋膜进入真髋。显露三窗：第一窗口是内侧髂窝；第二窗口的范围是髂腰肌和股神经与髂血管的间隙，通过窗口进髂耻线和方形区；第三窗口显露耻骨支和耻骨后间隙。从此入路显示髋臼前柱，即显露横形骨折端的耻骨支区或方形区或髂耻线，前柱复位，重建钢板固定。KL切口、沿臀大肌纤维分离，显露坐骨神经，游离，松解，观察损伤情况并加以保护。寻找髋臼后壁骨块，必要时将梨状肌从转子窝切断，骨块向下翻转，关节囊附骊点不切断，观察关节内，小碎骨块取出，同时可观察到横形线骨折通过，可用剥离子撬拨使后柱关节囊内软骨面复位进一步满意。复位翻转的骨块，2枚松质骨钉固定，并以重建钢板固定后柱。术后均未作牵引，早期非负重功能锻炼。术后1周，1个月，3个月常规行X线片复查，了解骨折复位情况和愈合情况，骨折愈合后，逐渐负重活动。

　　2  结    果　　　　本组术后伤口无感染，骨折均获愈合，内固定物无松动折断。

　　2.1  复位评估  按术后X线片骨折移位程度将复位质量分为解剖复位(最大移位0.1 mm)、良好复位(移位2～3 mm)、差的复位(移位＞3 mm)以及关节轮廓复位。本组解剖复位6 例，良好4 例，差1 例。

　　2.2  随访  11 例均获随访，随访3个月～6年，平均3年。骨折愈合时间3～5个月，平均为4个月。功能恢复依据美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法，优：步态正常、无疼痛、关节活动至少为正常范围的75％、X线片示无明显骨关节炎改变或轻度间隙狭窄及硬化；良：步态正常、轻度疼痛、关节活动范围大于正常的50％，X线片示关节面硬化、间隙狭窄、有骨赘形成；差：显著疼痛、明显跛行、关节僵硬并伴有明显畸形，X线片所见有明显骨关节炎表现。本组结果，优6 例，良好4 例，优良率90.0％。

　　3  讨    论

　　3.1  损伤机制  髋关节周围肌肉丰厚，骨关节结构十分稳定，不易发生髋臼骨折脱位，只有在强大暴力下才能使其损伤。当乘坐摩托车或汽车时双下肢呈屈髋、屈膝90°左右，发生车祸时，自身与汽车内挡板相撞或摩托车摔倒时膝关节直接着地，冲力沿股骨传导至髋关节，屈髋小于90°时，瞬间暴力使股骨头撞击髋臼可导致髋臼骨折。随着身体惯性，屈髋逐渐增加，位于90°的股骨头与髋臼后缘只有少许接触，瞬间暴力易使股骨头撞击髋臼后上缘，该处集中应力又使股骨头脱位，髋臼后缘骨折。随着社会机动化的迅速发展，交通伤的数目日益增加，大幅增加驾驶私车的人员，其中相当一部分人缺乏专业训练，常常出现违章驾驶，交通伤逐年增加，本组11 例皆因此所致。

　　3.2  髋臼骨折影像学检查  通过骨盆平片分析，观察髂耻线、髂坐线、后唇线、前唇线、臼顶线，从而了解前柱、后柱、后壁是否受累，以及通过髂骨斜位、闭孔斜位进一步明确前后柱的骨折情况，为髋臼横形骨折作出初步明确诊断。但髋臼X线影前后重叠，不能清晰地显示骨性标志。CT检查有重要临床价值。CT不仅显示骨折形态，而且能显示关节内是否有游离骨块、后壁骨折块的大小、骨折移位程度，从而明确手术指征及决定内固定方法，三维重建能更好了解横形骨折在髋臼窝所在位置及后壁骨折块所在位置，对手术有指导意义。本组常规作CT检查，5 例行CT三维重建。

　　3.3  手术时机  笔者不主张伤后即行手术治疗，对于未合并其他部位损伤且全身情况较好的患者，可在伤后3～6 d手术。对于复合伤患者，伤后前6天应以处理合并伤及稳定全身情况为主，而伤后11～21 d将进入免疫力抑制期，不利于患者恢复，因此笔者认为伤后6～10 d为手术有利时期。而只有闭合复位后神经进行性加重者，合并重要血管损伤及开放性骨折，需急诊手术。本组无一例复位失效及血管损伤病例，皆在复位股骨头牵引2周左右作手术治疗，效果理想。

3.4  手术指征  a)髋臼横形骨折大于3 mm；b)有碎骨块落入髋臼内；c)后壁骨折块占整个后壁40％；d)合并有坐骨神经损伤；e)复合伤或合并同侧肢体损伤时的护理需求。

　　3.5  手术注意事项  髋臼横形骨折伴后壁骨折为髋臼复杂骨折中的一种类型。前后柱皆受累，加上髋臼解剖位置较深，组织丰富，单纯一种入路，暴露骨折全貌困难，复位技术困难，故需要联合入路。a)在髂腹股沟入路中，术中应持续屈髋，这不仅有利于避免血管神经的损伤，也因放松肌肉的牵拉使移位的骨折易复位，不必刻意分离或过度牵拉血管神经束。前入路中，应注意在耻骨上支前的髂外或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的变异性吻合支，所以遇到交通支，即予以结扎。后路操作时也应保持屈膝伸髋，可使坐骨神经放松，避免牵拉伤。b)髋臼横形骨折可位于髋臼的任何平面，但通常在髋臼窝的上部，骨折线在矢状面或横断面上可有不同程度的倾斜。移位常有轴向移位和旋转移位，复位需要髋臼骨盆复位器械，也可在骨折两端各钻入2枚螺钉，通过复位钳进行复位。先复位前柱，复位时先纠正旋转移位，再纠正轴向移位，前柱旋转移位的纠正可通过带T形手柄的Schane螺钉固定在骨折块或通过骨膜剥离子叉在旋转的骨折线上撬拨复位。后柱复位常通过前柱的复位而复位，有时存在残留旋转畸形，可用Schane螺钉固定坐骨结节上进行纠正，有时在后入路外侧壁看不到其横行骨折线，即观察不到后柱骨折线。只有将后壁骨块翻转显露髋臼窝，通过撬拨使关节面平整而达到后柱的复位，再复位后壁骨折块。

　　3.6  固定方法  a)笔者一般采用前柱重建钢板＋后柱支持重建钢板固定骨折［1，2］。后壁骨折块用螺钉固定，前路重建钢板应沿髂耻线放置固定。为避免螺钉钻入关节腔，下段钢板应选择短螺钉并朝内下方钻入固定。b)固定髋臼后柱骨折的钢板最好将1～2枚螺钉拧入坐骨结节内以增加固定的牢固性，这需要剥离股方肌和绳肌的部分附骊点。将重建钢板向上折弯，使钢板贴服在坐骨结节上面，在钢板螺孔内拧入螺钉时应注意螺钉不能太长，否则会损伤骨盆内重要脏器、血管、神经，尤其是贴近骨盆壁的闭孔神经损伤［3］，因此应准确测量深度，使螺钉在盆内外露2 mm即可。

　　3.7  并发症  髋臼骨折术后并发症常有异位骨化、股骨头缺血性坏死、坐骨神经损伤、创伤性关节炎等。有报道术后异位骨化常与软组织损伤严重、骨膜剥离大、扩大的手术入路、手术时间长有关，可口服消炎痛预防［4］，本组尚无发现。坐骨神经损伤，本组4 例，3 例与损伤有关，1 例为手术并发症，通过电兴奋，口服营养神经药3个月后恢复。股骨头坏死，报告为常见并发症，与患者年龄、损伤程度和复位时间有关［5］，本组未发现上述情况，考虑与急诊股骨头复位有关，以及术中后壁骨块连带的关节囊附骊处未切开、股骨头脱位导致的部分关节囊撕裂处给予缝合有关。为此，本人认为手术治疗髋臼横形骨折伴后壁骨折是有效的治疗方法，术前对骨折应仔细研究，前后联合入路，术中无创操作，良好复位固定，术后早期锻炼，减少并发症发生，有利于病人较好恢复功能。

【参考文献】  　　［1］ 王先泉，张进禄，周东生.髋后柱支持钢板的临床解剖学研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1)：911.〖1〗　　　　［2］ 李力更，陈杰，贺宝珍，等.髋臼骨折不同内固定生物力学研究及临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(8)：508509.〖1〗　　　　［3］ 倪增良，何建群，邵嵘，等.前后联合入路治疗髋臼双柱骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：212213.〖1〗　　　　［4］ Matta JM，Anderson LM，Epstein HC，et al.Fracture of the acetabulum.A retrospectiv analysis［J］.Clin Orthop，1986，(205)：230240.〖1〗　　　　［5］ Phillips AM，Konchwalla A.The pathologic features and mechanism of traumatic dislocation of the hip［J］.Clin Orthop，2000，(377)：710.收稿日期：20061109