闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折

    作者：娄延举，姚一民，张聪，许磊，檀臻炜   （解放军第452医院，四川成都 610021）    摘要:目的  总结闭合复位带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床疗效。 方法  回顾65例胫腓骨骨折，采用闭合复位带锁髓内钉固定治疗，其中闭合骨折49例，开放骨折16例，有50例骨折病人获得9～18个月随访。 结果  采用Jonher-Wruh评分标准，所有骨折均愈合，优44例，良4例，中2例，差0例。骨折平均愈合时间4个月，无一例出现锁钉断裂，无髓内钉弯曲及断裂，未出现小腿筋膜室综合征，无术后感染。 结论  闭合复位带锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折是一种有效的方法。

    关键词: 胫腓骨折;带锁髓内钉;内固定

    胫腓骨骨折是创伤骨科中的常见病和多发病之一，在四肢骨折中的发病率较高。因胫骨表面软组织较少，中下1/3血供较差，又因采取不恰当的治疗方法骨折不愈合、延迟愈合及邻近关节功能障碍发生率也较高。我们从2001年5月至2004年6月，应用闭合复位带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折65例，其固定效果及功能恢复均获得满意，现总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共65例，男46例，女19例;年龄19～55岁，平均27岁。胫腓骨双骨折52例，胫骨骨折13例。骨折部位在胫骨中上段23例，中下段42例。致伤原因:交通伤51例，重物砸伤8例，坠落伤6例。闭合骨折49例，按AO分型［1］ ，A型13例，B型27例，C型9例。开放骨折16例，按Winguist分型［2］ ，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例。本组65例病人，均择期手术。

    1.2 手术方法 所有骨折患者术前均采用跟骨牵引3～11d。手术采用持续性硬膜外麻醉，气囊止血带止血下手术。在胫骨结节上缘切一长约3cm的切口，在胫骨结节的上方1～1.5cm处，用开口器在进钉点开口，顺行扩髓。根据骨折的具体情况选用合适的髓内钉，在C型臂X光机透视下插入髓腔内。当髓内钉的头部接近而未穿过骨折端时予骨折手法牵引复位，使髓内钉沿髓腔顺利通过骨折断端，然后再将髓内钉打入骨折远端，过骨折远端约8cm左右。利用器械上配套的瞄准器，从导孔中由内侧向外侧安放远端锁定螺钉2枚。之后用手轻锤患肢足跟或反向锤击把手，使髓内钉带动骨折远端断面向近端面加压，最后用瞄准器锁定近端螺钉。用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗伤口，缝合，创口内留置引流条。手术时间约为55～120min。

    1.3 治疗结果 受伤后3～11d手术，平均5d。术后1～2d行股四头肌锻炼，术后第3天开始应用功能锻炼仪进行活 动，横形和短斜形骨折1周后可扶拐下床逐渐活动，2周后可扶双拐部分负重行走。长斜形、粉碎Ⅰ型和Ⅱ型骨折患者术后2～3周扶双拐不负重行走，6～8周后扶双拐部分负重行走。本组65例手术病人中有50例获得随访，随访时间9～18个月，平均12个月。最终结果评定采用Johner-Wruh评分标准［3］ ，优44例，良4例，中2例，差0例。50例患者骨折均愈合，骨折平均愈合时间为14周。未发生骨折畸形愈合，无术后感染，未出现锁钉松动和断钉现象。

    2 讨  论

    2.1 手术设计 胫骨上端前上方为一向后上方的倾斜面，膝关节屈曲度数越大，平台暴露越好，距髌骨下缘的间隙宽，操作方便，髓内钉打入顺利。术中将患肢屈髋45°和屈膝80°～90°，行骨折复位和打入髓内钉。术中通过C型臂X光机透视下手法复位骨折较为顺利，粉碎骨折亦可将大的骨块经手法复位。闭合骨折无一例行开放复位，开放骨折伤口愈合后亦可行闭合复位。有了坚强的内固定，就避免了骨折移位及其对软组织的损伤。不剥离骨膜，充分保留骨折端的血运，尽量减少对软组织骚扰，术中失血量少。由于不暴露骨折断端，因此大大减少了感染机会，手术时间缩短，骨折愈合快，减少并发症。胫骨骨折切开复位内固定手术，感染率为4.6%～25%不等［4］ 。感染是造成不愈合的重要原因。

    2.2 适应证 带锁髓内钉固定是对称的中央型夹板固定，可减少作用于骨骼的负荷。带锁髓内钉使骨折两端分别锁定，分为静力交锁固定和动力交锁固定两种。Krettek［5］ 认为，带锁髓内钉适用于所有的骨干骨折，距关节有足够距离的干骺端骨折。我们的体会是，闭合性胫骨干骨折和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型开放骨折均可用带锁钉治疗，对于胫骨干中段的横形和短斜形骨折用动力交锁，患肢负重时可产生轴向加压作用，有利于骨折愈合;而对于粉碎骨折等不稳定骨折用静力交锁固定可保持骨干长度，并能有效对抗骨折端的旋转应力，为骨折愈合提供了一个良好的环境，还可以早期活动关节，行功能锻炼和负重，减少关节僵硬等并发症，促进骨折愈合［6］ 。

    2.3 手术时机 在应用髓内钉治疗胫骨骨折的手术时机上有不同的看法，对于新鲜的闭合骨折多数学者认为应早期行髓内钉内固定。Leunq等［7］ 建议，髓内钉手术应在受伤后8h内进行。对于早期手术，术中出血多、切口难以缝合及术后感染的发生率高等，亦有不少报道。对于开放骨折，尽管在严格彻底清创、保证骨折部有软组织覆盖，并有效抗生素预防感染，但急诊带锁髓内钉手术感染的发生率仍较高［8］ ;而Bone等［9］ 建议在3～5d后进行手术。本组病例闭合骨折均在伤后3～5d内，开放骨折除2例在伤后10d外（由于软组织挫伤较重），其他均在5～10d内手术，无一例发生骨筋膜室综合征、感染等并发症，这与手术时机掌握有关。

    2.4 治疗胫骨骨折疗效可靠 由于锁钉技术，带锁髓内钉较普通髓内钉的抗扭转及轴向压缩的能力明显增强，弹性固定牢固，允许病人早期行患肢活动功能练习。我们的体会是，术后3～5d即可开始行踝关节背伸和股四头肌收缩活动，术后1周对于动力交锁固定者，可指导患者扶拐患肢垂直站立，以刺激骨折端骨痂生长，并使骨折断端对合更加紧密，增加其稳定性;而对于静力交锁固定者，可指导患者扶拐下地逐渐活动锻炼。本组病例平均愈合时间为14周，无感染、骨不愈合等并发症。

    参考文献: 

  ［1］ 荣国威，瞿桂华，刘沂.骨科内固定［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，2000:239.

  ［2］  Winquist RA，Hansen ST Jr，Clawson DK.Closed in-tramedullary nailing of femoral fractures:A report of five hundred and twenty cases［J］.J Bone Joint Surg（Am），1984，66:529.

  ［3］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft frac-tures and correlation with results after rigid fixation ［J］.Clin Orthop Relat Res.1983，（178）:7-25.

  ［4］ 罗永湘.开放性骨折与内固定［J］.中华骨科杂志，1989，9:190.

  ［5］  Krettek CK，Schandel mairer P，tscherme H.Non-reamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury［J］.Clin Orthop，1995，（315）:17-34.

  ［6］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2002:1141-1145.

  ［7］   Leunq KS，Shen WY，So WS，et al.Interlocking in-tramedullary nailing for supracondylar and inter-condylar fractures of the distal part of the femur［J］.J Bone Joint Surg（Am），1991，73:332-340.

  ［8］王义生，王孔献，谢金刚，等.骨科术后感染［J］.中华骨科杂志，1991，11:58-60.

  ［9］ Bone LB，Johnson KD，Weigelt J，et al.Early versus delayed stabilization of femoral fractures.A prospec-tive randomized study［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989，71:336-340.