PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折

    作者：叶筱钢，杨国祥 ，江继强，夏根宝，黄淦堂 ，陈富强，沈珊安      （1.上海市黄浦区中西医结合医院，上海 200010;2.上海市第二人民医院，上海 200011）    摘要:目的  研究分析PFN治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。 方法  采用经髓内固定的PFN钉治疗股骨粗隆间骨折。本组病例30例，男12例，女18例;平均年龄62.5岁（52～89岁）。骨折分型按Tronzo分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型3例。 结果  平均随访14个月（6个月～26个月），骨折愈合率100%。患肢短缩、髋内翻各2例（13.3%），无术后感染和术后近期死亡，功能优良率为86.7%。30例中仅3例输血200～400mL。 结论  PFN治疗股骨粗隆间骨折具有固定可靠、可早期活动、损伤小、出血少、不输血等优点，对TronzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折较为适宜。

    关键词: 股骨近端钉;治疗;股骨粗隆间骨折

    股骨粗隆间骨折是老年人的常见病、多发病，治疗方法繁多。1996年AO/ASIF开发了近端股骨钉（PFN）作为治疗不稳定性粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。2003年10月至2005年12月，我们骨科共收治股骨粗隆间骨折116例，其中采用PFN钉治疗且随访6个月以上，资料完整的30例，取得了满意的效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例;年龄52～93岁，平均年龄62.5岁。骨折分型按Tronzo分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型3例。

    1.2 材料 采用进口PFN钉，内固定材料包括1个长的髓内钉，2个远端锁钉和2个固定于股骨颈内的螺钉。远端1根较粗大，固定于骨质较致密的股骨距部位;近端1根较细，固定于近大粗隆部位。

    1.3 手术方法 牵引整复:术前先作3～5d的骨牵引，大多数骨折移位可望明显改善。手术时将病人置于牵引手术床上，在C臂机透视下再作牵引和手法整复，将患髋置于内收、内旋位。在大粗隆顶端近侧向上后方作1个3～5cm长的纵弧形切口，钝性分离外展肌后，以食指扪清大粗隆顶部的插钉点（通常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处）。在食指触摸的导引下扩髓并以手缓缓插入髓内钉，透视下确认髓内钉位置满意后，再将患肢适度外展和牵引至骨折整复满意。调整好导向器后（注意与股骨颈的前倾角一致），分别向股骨颈内旋入2枚长螺钉，在股骨干处旋入2枚交锁钉，也可仅作远侧的1枚交锁钉固定，最后分层关闭伤口。手术时间平均45min（35～75min）。少数骨折移位、嵌插复位困难的患者，需作股外侧切开整复，再插钉固定。手术需时较长，出血稍多，甚至需少量输血。

    2 结  果

    本组病例平均随访14个月（6～26个月），骨折均愈合，愈合率为100%。其中患肢短缩、髋内翻各2例，占13.3%，无术后感染和术后近期死亡。术后平均1～2d下地活动。功能恢复按黄公怡标准，优9例，良17例，可3例，差1例，优良率86.7%。30例中仅3例输血200～400mL（其中1例200mL，2例400mL，平均266.7mL），其余27例均未输血。

    3 讨  论

    股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，治疗的方法有多种，常用的有AO角状钢板、Ender钉、Richard钉和Gamma钉内固定等。至此，在治疗的方法上学术界又有了髓内、髓外固定之分。AO角状钢板，Richard钉（DHS、DCS）以及空心拉力螺钉等属于髓外固定，而Ender钉、Gamma钉、重建钉和PFN钉等属于髓内固定。股骨近端钉PFN是AO/ASIF1996年开发的一种新型的髓内固定器械 ［1］ 。我们认为PFN钉实际上就是Gamma钉的一种改良。器械的结构上，股骨颈内的单钉，改成了一粗一细的双钉，两者的髓内钉均为短钉，髓内钉近端略向外成角，便于从大粗隆顶点插钉，而手术操作上也基本相仿。与Gamma钉相比，PFN钉在股骨颈内具有一粗一细的双钉可能内固定强度会更高一些，更利于病人早期下地活动。

    3.1 手术时间 粗隆间骨折多见于严重骨缺乏的老年人，这些骨折均为高度不稳定，保守治疗不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识。然而，何为最佳手术时间，至今文献报告尚无定论。Sturmer认为受伤后6～24h为最佳手术时间［2］ 。本组均在伤后3～5d后手术，效果满意。理由一，不少病人未必能在伤后24h内完成住院治疗;理由二，病人多为老年，常合并有高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，需适度的纠正和治疗，方可减少手术和麻醉的风险;理由三，除少数Ⅰ、Ⅱ型骨折外，大多数骨折错位明显，需作术前骨牵引，以期达到较为满意的整复。

    3.2 牵引复位问题 骨折复位是内固定治疗中至关重要的问题，而粗隆间骨折，尤其是TronzoⅡ型以上的骨折，复位欠佳导致手术失败的病例临床并非少见。我们采用病人入院时即行胫骨牵引（除少数Ⅰ、Ⅱ型骨折无移位外），次日作床边摄片，根据复查的X线片，作适度的牵引重量和角度的调整，一般均可获得满意的整复。通常骨牵引3～5d。除了术前的骨牵引外，我们还在手术麻醉完成后，将病人置于手术牵引床上作牵引加手法整复，必要时可在股外侧附加切口，直视下作手术整复。我们将这种术前的骨牵引、术时的手法复位和术中直视下的手术整复称之为TMO复位（Traction-Maneuver-Operation，TMO）［3］ 。TMO复位的模式可以最大限度地改善复位的质量，减少手术时间，确保固定可靠，提高治疗效果。

    3.3 手术选择 股骨近端钉（PFN）是一种治疗不稳定性股骨粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。因其为力臂较短的髓腔内固定，加之平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的1～2枚交锁螺钉固定，使股骨干与股骨头、颈在髓内连成一体，内固定更为坚强、可靠。Boldin等［1］ 认为，若可作闭合复位，PFN是一种不稳定性股骨近端骨折的微创手术植入物;若需要骨折开放复位，并有几个骨折片（特别位于大粗隆处），宁愿采用动力髋钉与粗隆稳定钢板或合并应用开放复位钢丝环扎。Ostermann［4］ 指出，过去10年中许多医生青睐髓内钉系统，特别粗隆下股骨骨折，因为髓内钉系统可提供更高的早期稳定性，达到早期全重量负荷。髓内钉系统可较好治疗粗隆间和粗隆下近端股骨骨折的其他类型，但DHS、DCS和髁片状钢板等髓外植入物在粗隆间与粗隆下骨折治疗中，完全可以与其他几种髓内钉系统相媲美。Flahiff等［5］ 进行了髓内器械固定治疗粗隆间骨折的强度和稳定性并与DHS比较。对8对新鲜冰冻人尸股骨粗隆施行了四种截骨术，髓内固定器械和DHS分别成对植入，行力学测定。周期性负荷时测定微运动，以了解植入物的稳定性，一直增加负荷到失败。结果髓内固定器械比DHS稳定性更为明显，需要2倍的负荷方能使其失败。他认为对于骨质疏松的病人，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。Kaiser等［6］ 在24具人类尸体股骨粗隆部创建不稳定性粗隆间骨折，左右分别用髓内钉和DHS固定，测定其稳定性，循环增加负荷500N直到最大，连续测定两组的畸形率，摄X线片证实负荷的效果。DHS组平均畸形变化比髓内钉系统大得多，即后者负荷能力明显为大。负荷增加导致的股骨干骨折，髓内钉组为DHS的5倍。Guyer等 ［7］ 认为髓内钉系统可完全取代或补充DHS治疗粗隆间骨折，而Krause认为股骨干 骨折的问题不解决，髓内钉系统（Gamma钉）则不能常规用于粗隆间骨折［8］ 。Adams［9］ 在一组髓内钉与DHS治疗粗隆间骨折前瞻性对照研究中指出，常规的髓内钉治疗粗隆间骨折并不能作为目前的DHS的标准治疗。根据多年来的临床体会，对于粗隆间骨折TranzoⅠ型和部分Ⅱ型或合并有多种疾病的高龄患者或对手术有畏惧的少数患者，采用经皮（或小切口）拉力螺钉内固定。对于粗隆间骨折TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，经牵引不能满意复位，需手术开放直视下整复的病人，采用DHS加钢丝环扎［10］ ，或DHS加大粗隆钢板内固定。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分Ⅴ型骨折经TMO多程序整复基本满意的病人，均采用微创的PFN内固定，少数病人需添加股外侧切口作骨折的手术整复后再行PFN内固定。总之我们认为，最终内固定器械的选择，应根据病人的个体情况，选用最适合病人的器械，以及根据临床医生的经验而定。

    3.4 手术微创问题 在确保手术效果的前提下，尽可能地减少手术创伤，少出血或不出血，即微创手术或有限手术，是外科临床医师目前乃至今后若干年内必须深入研究并逐渐加以提高的问题。本组病例经微创性的多程序整复（TMO复位），手术采用小切口，材料采用更为坚强可靠PFN钉内固定，取得了满意的效果。我们认为，PFN钉治疗股骨粗隆间骨折是一种固定可靠，损伤小，不输血，可早期下地活动，且疗效满意的治疗方法。PFN钉对TronzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折较为适宜，部分Ⅴ型骨折亦可选择性应用。

   参考文献:

  ［1］  Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al.The proxi-mal femoral nail（PFN）-a minimal invasive treat-ment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of55patients with a follow-up of15months［J］.Acta Orthop Scand，2003，74:53-58.

  ［2］Sturmer KM，Dresing K.Pertrochanteric fractures ［J］.Zentralbl Chir，1995，120:862-872.

  ［3］ 叶筱钢，杨国祥，江继强，等.改良Gamma钉治疗粗隆间骨折［J］.美国中华骨科杂志，2000，6:274-275.

  ［4］ Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures［J］.Chirurg，2001，72:1271-1276.

  ［5］  Flahiff CM，Nelson CL，Gruenwald JM，et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa-tion device for intertrochanteric fractures［J］.J Trau-ma，1993，35:23-27.

  ［6］ Kaiser W，Burmester J，Hausmann H，et al.Compara-tive stability evaluation of dynamic hip screw and gamma-nail osteosyntheses in unstable pertrochan-teric femoral osteotomies ［J］.Langenbecks Arch Chir，1997，382:100-106.

  ［7］  Guyer P，Landolt M，Eberle C，et al.The gamma-nail as a resilient alternative to the dynamic hip screw in unstable proximal femoral fractures in the elderly ［J］.Helv Chir Acta，1992，58:697-703.

  ［8］  Krause D，Philip J，Lucke C.Surgical outcome in sub-trochanteric fractures.A study over15years［J］.Un-fallchirurg，1996，99:196-201.

  ［9］  Adams CL，Robinson CM，Court-Brown CM，et al. Prospective randomized controlled trial of an in-tramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur［J］.J Orthop Trauma，2001，15:363-364.

  ［10］ 叶筱钢，黄淦堂，杨国祥，等.DHS加钢丝环扎内固定治疗围股骨粗隆粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13:1270-1271.