肱骨近端复杂骨折脱位的手术治疗

作者:张传毅,陈海啸,洪正华

作者单位：浙江省台州医院骨科，浙江 临海 317000          【摘要】  目的 应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端复杂骨折脱位，探讨其手术适应证及疗效。方法 2004年8月至2006年5月，我们治疗了14 例肱骨近端粉碎性骨折或合并有盂肱关节脱位的患者，其中男9 例，女5 例，年龄28～52 岁，平均39.5 岁。根据Neer分类法，二部分骨折5 例，三部分骨折7 例，四部分骨折2 例，于外伤入院后3～9 d手术。术后早期指导患者进行肩关节被动功能锻炼。结果 全部病例随访3～20个月，平均10个月，根据Neer评分标准，本组患者疗效优5 例，良7 例，中2 例。随访期内未发现肱骨头坏死病例。结论 LPHP固定牢靠，利于肩关节早期功能锻炼，提高疗效。在治疗肱骨近端复杂骨折脱位时可优先考虑采用LPHP进行内固定治疗。　　

【关键词】  肱骨；骨折；外科手术；内固定

　　肱骨近端复杂骨折脱位多发生于高能量损伤，目前临床发病率有日益增高的趋势。从2004年8月至2006年5月，应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗了14 例肱骨近端粉碎性骨折和/或合并盂肱关节脱位的患者，随访3～20个月，初步结果显示疗效良好。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组14 例，男9 例，女5 例；年龄28～52 岁，平均39.5 岁。致伤原因：高处坠落4 例，车祸伤6 例，骑摩托车摔伤3 例，直接暴力伤1 例。骨折分类按Neer［1］分类法，二部分骨折5 例，三部分骨折7 例，四部分骨折2 例。于外伤入院后3～9 d手术。

　　1.2  手术方法  患者取仰卧位，臂丛麻醉后，患肩垫高，作肩前外侧切口，从喙突沿三角肌胸大肌间沟斜向外下，钝性游离显露头静脉并予以保护，显露肱骨近端结构。除了肱骨头骨折并脱位于肩胛盂周围的情况需切开关节囊给予复位外，其余各类型骨折一般不需切开关节囊。手术过程中应尽量保护并修复肩袖组织，避免过多剥离与碎骨块相连的软组织。不稳定的三、四部分骨折，在复位后可用克氏针临时固定，钢板置于大结节外侧，上缘与大结节齐平或略低于大结节顶端，钢板上端至少固定4枚锁定螺钉，下方以固定锁定螺钉为宜，也可用普通皮质骨螺钉替代。当伴有骨缺损时可采用自体髂骨或人工骨植骨。

　　1.3  术后功能锻炼  当肩袖组织无明显损伤时，在手术后第2天拔除引流管后，即可在应用镇痛药物基础上指导患者进行肩关节被动功能锻炼，进行钟摆样及肩内外旋活动；术后2周左右在器械辅助下进行肩关节主动功能锻炼。如肩袖损伤严重，可将被动锻炼时间推迟到术后1周左右，术后3周开始进行主动功能锻炼。

　　2  结    果　　　　本组14 例患者随访3～20个月，平均10个月。根据Neer评分标准，总分100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分，大于89分为优，80～89分为良，70～79分为中。本组患者疗效优者5 例，良7 例，中2 例，优良率达85.7％。随访期限内未发现肱骨头坏死病例。

　　3  讨    论

　　3.1  肱骨近端复杂骨折(脱位)的病因及分类  肱骨近端骨折多发生于老年患者，据报道60 岁以上的患者占75％以上［2］，但是，随着现代交通日益发达等因素的影响，青壮年患者所占的比例呈逐年增高的趋势。其中青壮年患者主要是由于高能量损伤，如车祸、高处坠落、直接暴力等；而老年患者则主要因为骨质疏松等原因，在上肢伸展位平地摔倒即可引起肱骨近端骨折。肱骨近端骨折目前最为常用的是Neer分类，它将肱骨近端看作一个整体，根据肱骨解剖颈、外科颈、大结节、小结节这四个部位移位程度的不同及不同的组合进行分型，各部分之间移位超过1 cm或大于45°成角即可认为明显移位，通过分型可判断肌肉附骊对骨折移位的影响，并对肱骨头血液循环状况进行估计。

　　3.2  应用锁定钢板的适应证及其优点  我们认为以下患者可考虑应用LPHP手术治疗：a)青壮年肱骨近端二、三、四部分骨折患者，由于他们对肩关节功能要求较高，而又不宜行关节一期置换；b)肱骨近端骨折合并有肱骨头脱位甚至游离于关节腔外的患者，肱骨头脱位手法复位困难。在切开复位的同时给予LPHP固定治疗，有利于早期功能锻炼；c)老年人合并有骨质疏松症的肱骨近端不稳定骨折或存在骨折明显移位的患者。对肱骨近端骨折以往通常采用三叶草型解剖钢板或L型、T型钢板［2］，但临床上断钉及钢板断裂的情况时有发生，这是因为肱骨近端不仅承受纵向外力，而且因为肩袖的作用，肌肉收缩时受到剪切力及旋转外力，在骨折未愈合时肩关节过度活动或功能锻炼可导致钢板螺钉松动、断裂。LPHP也属解剖型钢板，但它比三叶草型解剖钢板体积小，而近端通过角稳定锁定螺钉固定，既可有较大的固定范围，又能防止螺钉松动退出。Walsh等［3］通过对普通三叶草钢板和锁定加压钢板的生物力学测定，表明锁定钢板对肱骨头的把持力明显大于普通钢板。Lill等［4］通过对T型钢板、肱骨近端非扩髓髓内钉和锁定钢板等比较，指出对骨量较低的患者，如骨缺损或骨质疏松症等，锁定钢板在旋转负荷下的抗变形能力明显优于其他内固定物，因为其弹性固定作用，在旋转外力下骨与内置物界面之间的峰值压力可减到最小状态，避免螺钉松动。因此，在手术后早期即可进行肩关节功能锻炼。对于以上复杂的肱骨近端骨折患者，LPHP具有明显优势。

　　3.3  手术体会a)对于肱骨头脱位的患者，常需要切开肩胛下肌及关节囊，显露游离的肱骨头，直接复位较困难，肱骨头难以挟持，而钻入1根较粗的克氏针后，利用杠杆作用即可轻松复位。b)对于三部分或四部分骨折，甚至伴有骨缺损者，手术时不必强求百分之百解剖复位，只要将主要骨块复位，克氏针临时固定后即可安装钢板，尽量避免过多剥离附骊于骨块表面的软组织。强行复位将会导致碎骨块游离、粉碎，影响肱骨近端血供，对骨缺损较多者，可取自体髂骨植骨。c)肩关节周围的肩袖组织对于此部位骨折的手术操作及术后功能恢复极为重要。如关节囊切开，或肩袖组织、肱二头肌腱等断裂时，安装钢板后应予以修复，以利于肩关节功能的恢复。

3.4  术后并发症及注意事项  肱骨近端粉碎骨折特别是伴有解剖颈、肱骨头骨折或肱骨头脱位者，由于破坏了肱骨头的血供，术后可发生肱骨头缺血性坏死。但由于肩关节是非负重关节，对肩关节的功能不一定有很大影响，如有明显症状，可考虑行二期人工关节置换。但近来有报道［5］，肱骨近端四部分骨折患者肱骨头坏死的发生率明显增高，达21％～75％。肱骨头坏死后紧接着发生头塌陷，锁定钢板的螺钉不会像普通钢板一样退出，因此出现螺钉刺入关节腔内，并且损伤肩胛盂关节面，导致二期关节置换的困难。所以我们建议，在手术时进入肱骨头内的锁定螺钉应与肱骨头关节面保持一定距离，螺钉不可过长，并且，术后应门诊密切随访拍片，做到对肱骨头坏死、塌陷的早期发现和及时处理。

【参考文献】  　　［1］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：10771089.〖1〗　　　　［2］ 甄平，刘兴炎，李旭升，等.年轻患者肱骨头颈严重粉碎性骨折的内固定治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：9698.〖1〗　　　　［3］ Walsh S，Reindel R，Harvey E，et al.Biomechanical comparison of a unique locking plate versus a stan dard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model［J］.Clin Biomech，2006，21(10)：10271031.〖1〗　　　　［4］ Lill H，Hepp P，Kornr J，et al.Proximal humeral fractures：how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(23)：7481.〖1〗　　　　［5］ Rupert S，Van Rooyen，Alastair Marsh，et al.Humeral head collapse causing locked screw penetration of the glenohumeral joint［J］.Injury Extra，2006，6：344348.