切开复位A0钢板内固定加植骨治疗跟骨关节内移位骨折
发表时间：2010-03-29 浏览次数：642次
作者：王兆全，林海滨，李家德，王 海 作者单位：(1.福建中医学院骨伤系，福建 福州 350003;2.莆田学院附属医院，福建 莆田 351100;3.台州市中西医结合 医院，浙江 台州 318000) 【摘要】 采用切开复位内固定加植骨治疗跟骨关节内移位骨折20例25足。骨折全部愈合，功能改善，跟距关节及跟骨恢复了正常的对合关系。
【关键词】 跟骨骨折;钢板;内固定;植骨术
我科自2003年5月～2007年3月采用切开复位AO钢板内固定加植骨术治疗跟骨关节内移位骨折20例25足，疗效满意，现报道如下。
临床资料
1 一般资料 本组20例25足跟骨骨折，男性15例，女性5例;年龄20～58岁。25足均为涉及跟距关节伴有不同程度移位的闭合性骨折。骨折类型按Sanders分型标准[1]，Ⅱ型8足，Ⅲ型10足，Ⅳ型7足。受伤至手术时间：4小时～12天。急诊手术10例，10例因肿胀明显在伤后7～14天手术。
2 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位，取跟骨外侧“L”形延长切口，充分暴露距下、跟骰关节面及跟骨外侧壁，在直视下以距骨关节面为模板恢复后关节面。在C型臂机下观察患足的Bohler角、跟骨后关节的恢复情况。根据骨质缺损情况，自体髂骨修整后适当填塞以支撑关节面。钢板塑形后置于外侧壁，固定至载距突。修复韧带，切口两端置2根橡皮片引流，加压包扎，并以石膏托固定。术后常规抗生素治疗，抬高患肢。根据骨折愈合情况10～14周后逐渐部分负重行走，完全负重在半年左右。
3 结果 本组全部获得随访，平均随访13个月，骨折愈合良好。本组中切口皮缘坏死1例1足，予积极换药后自行愈合;切口裂开1例1足，予换药后Ⅱ期缝合。根据Maryland足部评分系统[1] ，从患者对疼痛的主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分，优12足，良7足，中4足，差2足;优良率为76.0%。
讨 论
1 手术时机的选择 根据足部肿胀及软组织情况来选择合适的手术时机，必要时可延迟手术。邹剑等[2]认为骨折部位皮肤再次出现皮纹皱褶时手术，可明显降低伤口并发症的发生率。我们主张在伤后7～10天手术，本组10例均在肿胀消退后进行，除1例发生皮缘小范围坏死外，余均愈合良好。
2 治疗方案及其内固定物的选择 内固定物的选择基于对骨折类型及周围软组织情况的准确判断，切开复位的目的就是重建后关节面和恢复跟骨的高度、长度、宽度与跟距角，以利于早期活动。许多资料显示的Ⅱ、Ⅲ型骨折切开复位的疗效明显优于保守治疗，本组Ⅱ、Ⅲ型骨折的优良率分别达到83.3%、77.8%;Ⅳ 型骨折手术疗效不确定，但手术治疗可最大限度的恢复跟骨的外形，减少由此而引起的部分并发症，降低了后期处理的复杂性。AO跟骨钢板通过前方的骰骨、内侧的载距突及后方的跟骨体进行全方位固定，可塑性好，贴合紧密，术后可早期功能锻炼。
3 骨缺损的处理 对于复位后遗留的关节面下骨缺损，Leung等[3]认为植骨是必要的，以避免距下关节塌陷;Stephens等[4]术中并没有采用植骨，术后随访只出现1例晚期距下关节塌陷。Huang等[5]也同意跟骨骨折术中无需植骨，但强调术后要严格避免负重至少10周。Letournel等[6]认为由于钢板和拉力螺丝钉能够支撑起距下关节面，因此无需植骨。但是又认为整复后，存在后骨面的粉碎性骨折或皮质骨缺损时，应该采用皮质骨填充整复产生的空隙。我们认为，对于粉碎性和关节面塌陷的骨折，应常规予以自体髂骨植骨。植骨不仅可以纠正跟骨外翻，还可以对关节面起到支撑作用，同时可增加内固定的稳定性，促进骨折愈合，缩短愈合时间。
4 术后早期并发症的预防 跟骨软组织覆盖少，加上损伤发生的肿胀及术中钢板的放置，术后切口张力大，皮缘极易发生缺血坏死、裂开、感染。本组中切口皮缘坏死1例1足，切口裂开1例1足。我们认为除了做好术前准备和术中仔细操作外，使用足够的抗生素，适量的脱水剂、改善微循环的药物及伤口换药、保持切口干燥不失为积极的预防措施。
【参考文献】 [1]Sanders R.Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225-250.
[2]邹剑，章暐，张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤后并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,7(8):647-679.
[3]Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneum.Mmediumterm results[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993,75(2)：196-201.
[4] Stephens HM，Sanders R.Calcaneal malunion： results of a prognostic computed tomography classification system[J].Foot Ankle lnt，1996，17(7)：395-401.
[5]Huang PJ，Huang HT，Chen TB，et al.Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Trauma，2002，52(5)：946-950.
[6]Letournel E.Open treatment of acute calcaneal fractures[J].Clin Orthop，1993，(290)：60-67.
