37例Pilon骨折治疗体会
发表时间：2010-03-29 浏览次数：619次
作者：余金结，尹海建，杨 荣，张 俊，刘建民 作者单位：(南京同仁医院骨科，江苏 南京 211102) 【摘要】 通过对37例Pilon骨折的手术治疗，分析总结胫骨Pilon骨折的手术方法、手术时机及其手术效果。
【关键词】 胫骨骨折;内固定;手术
我院近年共收治Pilon骨折37例，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组37例，男性24例，女性13例;年龄18～63岁，平均35.7岁。开放性骨折15例，闭合型骨折22例;28例伴发腓骨骨折。按RedirAllgwer分型[1]，Ⅰ型4例，Ⅱ型25例，Ⅲ型8例。
2 治疗方法 入院后切开复位内固定手术：急诊12例，延期25例。胫骨有限内固定，采用切开复位螺钉、克氏针固定术后石膏外固定6例;有限内固定结合外固定架1例，用螺丝钉、克氏针固定大骨块，并用单臂外固定架超关节固定;30例行Pilon型钢板(胫骨远端异性接骨板 DEPUY)内固定，均设法恢复踝关节胫骨面平整，骨折块尽量牢固固定，恢复踝穴完整性、稳定性。
3 结果 术后随访10～30个月，平均15个月，按Mazur等制订的踝关节症状和功能评分系统评定，优25例、良6例、可5例、差1例，优良率达84%。创面不愈合2例，1例于术后第3周植皮覆盖创面后愈合，另1例经换药，6周后愈合;踝关节退行性变7例，5例无明显自觉症状，1例症状明显，行踝关节融合术，1例症状轻，行保守治疗。
讨 论
1 手术指征和原则 笔者认为闭合性Pilon骨折手术治疗明显优于保守治疗，除对骨移位不明显或关节囊保持完整、无明显脱位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折，以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2mm者，均须积极进行手术治疗。原则上应恢复胫腓骨的长度及解剖复位，干骺端缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定，踝关节早期活动。对于高能量损伤引起的复杂性或(和)开放性骨折仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段。
2 手术方法 切开复位钢板支持内固定术一般分4个步骤进行。即恢复肢体长度，重建胫骨关节面，干骺端骨移植，连接胫骨骨干和干骺端。我们综合考虑软组织损伤程度和骨折类型，对于没有移位或移位较轻的病例，还是应首选螺钉或克氏针固定;对于移位明显的Ⅲ型骨折，采用Pilon型钢板。随着外固定架技术的日益完善，有限内固定结合外固定架广泛应用于高质量型或开放性Pilon骨折。术中采用C型臂X光机，利于骨折的复位，避免内固定进入关节腔。
3 手术时机 众多学者认为继发于损伤或手术创伤的肿胀，常使皮肤难以闭合或坏死。笔者体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体水肿不明显，可于6～10小时内进行急诊手术，对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后由于各种原因延误就诊的患者，往往已无条件立即做内固定，目前主张延期手术治疗。
4 植骨 由于嵌压或血供破坏，Pilon骨折常伴有骨缺损，可以植骨。自体髂骨移植填充植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性[2]，也可以植人造骨。
5 并发症的防治 Pilon骨折，尤其是高能量创伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高,可达45.1%[3]。手术操作中避免对线、复位不良以及尽可能少损伤软组织、防止螺钉穿透软骨关节面非常重要，加强外固定和植骨避免因骨缺损和严重粉碎性骨折导致的内固定失败。早期并发症可利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口用游离植皮覆盖，以保证胫骨伤口无张力缝合。Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤，应在处理伤口、水肿消退后延期手术。晚期并发症的治疗比较困难，对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和截肢术，但应严格掌握其适应证和谨慎实施[4]。谭俊铭等[5]认为关节面损伤严重而活动较多的青壮年患者可考虑行关节融合术。
6 小结 对于Pilon骨折的治疗没有固定的程序，医生必须针对每个患者制定个体化的治疗方案，最大限度地减少Pilon骨折治疗的并发症。我科采用Pilon型钢板治疗此型骨折成功率较高，减少了手术的难度，减少了术后并发症，术后加用石膏外固定6～8周，值得推荐。Blauth等[6]提出的“3P”生物学原则很值得参考，即保持(preserve)骨和软组织血液供应;施行(perform)关节面的解剖复位;提供(provide)踝关节早期活动的内固定。随着经皮微创接骨板固定术(MIPPO)和微创内固定系统(LISS)的应用，希望能在保留软组织覆盖与稳定重建关节面之间找到一个平衡点。
【参考文献】 [1]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能评定标准[M].2005.128.
[2]Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，et al.Arthroscopically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture[J].Arthroscopy，2003，19(5)：E45.
[3]Kilian O，Bundner MS，Horas U，et al.Longterm results in the surgical treatment of pilon tibial fractures[J].Chirurg，2002，73(1)：65-72.
[4]Neuman PC,Catalano JD.Treatment of the sequelase of pilon fractures[J].Clin Podiatr Med Surg, 2000,17(1):117-130.
[5]谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.Pilon骨折的踝关节融合探讨[J].中国矫形外科杂志，2000，7(5)：427-430.
[6]Blauth M,Bastian L,Krettlek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.
