Pilon骨折的治疗体会
发表时间：2010-03-29 浏览次数：628次
作者：蒋明华，张恒富 作者单位：(深圳市龙岗区坪山人民医院，广东 深圳 518118) 【摘要】 28例Pilon骨折采用切开复位内固定术治疗。选择恰当手术时机，根据骨折类型及移位情况选择合适的内固定材料、正确的手术方法，术后早锻炼、晚负重等综合治疗方法，可减少局部并发症，获得较好的临床疗效。
【关键词】 胫骨骨折;内固定;手术
我院从2002年10月～2007年10月共收治Pilon骨折28例，采用不同的治疗方法，效果满意，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组28例，男性21例，女性7例;年龄19～68岁，平均30.5岁。致伤原因：道路交通伤11例，高处坠落伤15例，其他2例。闭合性骨折24例，开放性骨折4例;合并腓骨骨折23例。按RuediAllgower骨折分型[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例。
2 治疗方法 所有入院患者常规行踝关节正位、侧位、踝穴位及斜位拍片。4例开放性骨折3例急诊清创，骨折复位内固定，1例清创缝合后行跟骨牵引10天，待肿胀消退，皮肤软组织条件较好后行内固定。24例闭合性骨折中有9例因肿胀较轻在伤后12小时内行急诊手术，15例闭合性骨折因局部肿胀明显且伴有张力性水泡，先行跟骨持续牵引，局部冷敷，给予甘露醇及β七叶皂甙钠等治疗，待肿胀消退、软组织条件改善后7～14天内行内固定手术。治疗遵循AO原则[2]。23例合并腓骨骨折者，均首先行腓骨复位，1/3管型钢板或重建钢板固定;其次复位胫骨骨折，重建干骺端关节面，重点整复内踝、前外踝和后踝3个主要骨折块，对有塌陷者进行撬拨复位，恢复胫骨下关节面的解剖位置，骨缺损区植骨，用三叶形钢板、前外侧解剖钢板或前内侧解剖钢板支撑固定(根据胫骨远端骨折线的方向，矢状位可选择内侧或前内侧钢板，冠状位可选择前外侧钢板)。本组采用三叶形钢板19例，前外侧钢板7例，前内侧钢板2例。胫骨干骺端植骨18例，全部取自体髂骨植骨。5例术后辅助石膏托外固定6周，稳定者不用外固定，常规抬高患肢，术后2周开始主动活动踝关节，根据拍片复查情况，8～12周患肢部分负重，12～20周单拐或弃拐负重行走，遵循早期活动、晚期负重原则。
3 结果 28例中随访25例，随访时间4个月～3年，平均20个月。按Mazar等[2]踝关节症状和功能评分标准，对踝关节功能进行评价，优13例，良8例，可2例，差2例;优良率84%。2例术后18个月出现创伤性关节炎，其中有1例出现深部感染(为开放性骨折)，经过加强换药、理疗处理痊愈。
讨 论
1 Pilon骨折的治疗原则 RuediAllgower倡导Pilon骨折的治疗应遵循AO/ASIF原则[3]，即恢复伤侧腓骨长度，胫骨远端关节面解剖复位，骨缺损区域植骨，支撑钢板内固定以及早期功能锻炼等。我们在此基础上总结为：尽可能少的软组织剥离和细致的软组织保护，轻柔的手术操作，适合的内固定和早期活动、晚期负重等。
2 手术时机的选择 作为难治疗的骨折之一，作者认为应根据Pilon骨折软组织损伤情况来决定手术时机，正确判断和处理软组织损伤对Pilon骨折的治疗尤为重要。具体情况根据伤情而定，若软组织条件好，肢体肿胀轻的，可在伤后12小时内急诊手术;若创口小，软组织损伤较轻的开放性骨折，可急诊清创，骨折内固定治疗;肢体肿胀明显、软组织条件差且伴有张力性水泡者以及严重的开放性骨折者(先行彻底清创，闭合创面)，均行跟骨牵引，抬高患肢，使用抗生素、消肿药物以及局部物理治疗7～14天，待肿胀消退、软组织条件改善后再行手术治疗。本组24例闭合性骨折中9例在伤后12小时内行急诊手术，15例先行跟骨牵引7～14天后再行内固定，4例开放性骨折有3例急诊清创、内固定，1例行清创缝合、跟骨牵引10天后行内固定治疗。
3 术中注意事项 Pilon骨折手术操作是在小腿下端一定的皮肤区域内进行，该处皮肤为全身微循环较差部位之一。对皮瓣粗暴的操作，使皮瓣扭转翻折，尤其在使用止血带时，容易造成不良后果，这就需求手术操作要轻柔，避免过多的软组织剥离。腓骨有骨折时，胫骨与腓骨两个切口之间的皮肤间距至少为7cm。对Ⅱ、Ⅲ型骨折者要行植骨，以填充骨缺损，支撑关节面，有利于骨折愈合。
4 术后功能锻炼 术后功能锻炼有利于踝关节功能恢复，亦有利于肢体肿胀消退和骨折愈合，是关节功能能否满意恢复的关键。根据骨折类型、内固定稳定性、组织恢复情况，提倡早期活动，晚期负重原则，以达到较好的临床效果。
【参考文献】 [1]俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志，2007，7 (2)：149-154.
[2]卢世壁.骨科标准手术技术丛书-骨折(下)[M].沈阳：辽宁科技出版社，2005.46.
[3]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：longterm followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.
