DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性粗隆间骨折

作者：沈爱东,徐瑞生,包聚良

  【摘要】  目的 观察DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对46 例患者随机采用DHS内固定术手术治疗(对照组)或DHS配合鲑鱼降钙素喷鼻剂加服钙尔奇D片治疗(治疗组)，观察比较两组患者在术后4、8、12周末X线表现，6个月后两组患者治疗前后患侧股骨近端(bone mineral density，BMD)值变化和术后疗效。其中治疗组26 例，对照组20 例，两组在性别、年龄、骨折类型等一般情况方面都具有可比性。结果 治疗组患者的骨痂、骨质生成的时间均较对照组明显缩短，生成数量增加，治疗效果明显。治疗6个月后，治疗组治疗后比治疗前患侧股骨近端BMD有所增加(P＜0.05)，而对照组无明显差异(P＞0.05)，且治疗组术后疗效的优良率高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。结论 DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折能有效促进骨痂的生长，加速骨折的愈合，减少了患者的卧床时间，促进了早期功能锻炼和患髋的功能恢复。

【关键词】  骨质疏松 粗隆间骨折 DHS 鲑鱼降钙素 钙尔奇D片

    Clinical Observation for the Treatment of Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture with DHS Combined with Drug

　　SHEN Aidong，XU Ruisheng，BAO Juliang

　　(Department of Orthopaedics，Wuxi No.3 People′s Hospital，Wuxi 214041，China)

    Abstract：Objective  To study the effectiveness of DHS combined with drug in the treatment of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures.Methods  Fortysix cases of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures were randomly treated with either DHS or DHS combined with Miacalcic in combination with DCalfor and they were followed up to compare the therapeutic results.Among them，26 cases were treated with DHS combined with Miacalcic in combination with DCalfor while the other 20 with DHS.The age，gender，fracture typing were worthy to be compatable in the two groups.Results  The union of fracture and the therapeutic effect of the therapeutic group was better than the other group；after 6 months，the BMD of the proximal end of the femur in the therapeutic group in posttreatment was higher than in pretherapy(P＜0.05)，while the result of the other group was not notable.Conclusion  In treating osteoporotic femoral intertrochanteric fractures，DHS combined with drug can efficiently promote growth of osteothlus，accelerate union of fractures，reduce the time in bed，and facilitate functional recovery.

    Key words：osteoporosis；femoral intertrochanteric fracture；dynamic hip screw(DHS)；miacalcic；Dcalfor

    股骨粗隆间骨折是老年人临床比较多见的骨折类型。老年人骨基质明显减少，骨质变得疏松脆弱，容易在外力的作用下发生骨折。在无严重内科疾病而能耐受手术的情况下应积极手术治疗以改善髋关节的功能，提高生存质量。我科自2005年10月来采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折26 例，并与单纯手术治疗的20 例做对照观察，结果报道如下。

　　1  临床资料

    选择46 例新鲜合并有骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折病例。随机分为两组，Ⅰ组(治疗组)：男10 例，女16 例；年龄60～79 岁，平均72 岁。按Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型10 例。骨质疏松根据健侧髋部X线片Ward三角区的Singh指数(Ⅵ度分度法)进行分类，Ⅰ～Ⅳ度19 例，Ⅴ度5 例，Ⅵ度2 例。伤后至手术时间0～8 d，平均3.6 d。本组病例采用DHS内固定联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗。Ⅱ组(对照组)：男8 例，女12 例；年龄62～84 岁，平均74 岁。按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型8 例。骨质疏松根据健侧髋部X线片Ward三角区的Singh指数(Ⅵ度分度法)进行分类，Ⅰ～Ⅳ度14 例，Ⅴ度4 例，Ⅵ度2 例。伤后至手术时间0～7 d，平均3.5 d。本组病例采用单纯DHS内固定治疗。两组患者的一般情况无显著性差异(见表1)。

2  方 法

　　2.1  治疗方法

　　2.1.1  手术方法 

　　患者入院后即行术前评估及检查，延期手术者行胫骨结节牵引。对合并内科疾病经会诊控制平稳、能耐受麻醉者，尽早实施手术治疗。手术在硬膜外麻醉下进行，患者平卧于骨科牵引床上。牵引复位满意后，取大粗隆下外侧直切口，长约6 cm，切开阔筋膜及股外侧肌，显露大粗隆下方骨质，取大粗隆下方3.5 cm(较常规进针点远1 cm左右)为进针点。在透视下置入拉螺钉、侧方套筒钢板、固定螺钉。术中复位小粗隆，用钢丝或螺钉固定。常规缝合切口，加压包扎。术后患肢适当抬高，穿防旋鞋置外展位。第2天即鼓励患者作患肢肌力锻炼，1周开始患髋关节及同侧膝关节的持续被动功能锻炼(CPM)和主动运动。根据骨折愈合情况制定负重方案。

　　2.1.2  药物治疗 

　　术后常规应用抗生素预防感染，脱水剂消肿等治疗。治疗组在上述基础上配合鲑鱼降钙素喷鼻剂加服钙尔奇D片治疗。其中鲑鱼降钙素每日喷鼻200 IU，两鼻孔各100 IU；钙尔奇D，1片/d，口服。疗程为半年。对照组未给予抗骨质疏松治疗。

　　2.2  观察方法 

　　两组病例每月复查X线片1次，连续3个月，比较X线表现(骨痂定量分析［1］)。骨折愈合过程中骨痂变化可定量表述为以下几种情况：a)少量骨痂：骨痂开始出现的阶段或骨膜反应出现的阶段，骨痂呈“托状”或“袖状”，在骨折断端没有形成桥状连接，无论范围、体积大小，均为此期。骨折间隙清晰，间隙增宽平均0.31 mm，骨痂质量差；b)中量骨痂：在骨折断端间至少有一面形成桥梁骨痂。骨折间隙清晰，骨痂质量介于差良间；c)大量骨痂：骨折断端至少有两面形成桥梁骨痂，骨折间隙模糊。测定治疗前及治疗6个月后患侧股骨近端Ward三角、L2～4、健侧股骨颈与大粗隆骨密度(bone mineral density，BMD)。应用Merled′Aubigne评分法评价术后疗效。即根据髋关节疼痛、运动幅度、步行情况3项评分相加，≥17分为优，13～16分为良，9～12分为可，8分以下为差。表1  两组患者的一般资料比较（略）

　　2.3  统计学处理 

　　采用SPSS软件处理，组间结果比较和治疗前后结果比较均采用t检验，率的比较用χ2检验。

　　3  结 果

    给予鲑鱼降钙素加服钙尔奇D片治疗的病例，骨痂、骨质生成的时间均较未采用抗骨质疏松治疗的病例明显缩短，生成数量增加，治疗效果明显(见表2)。治疗6个月后，抗骨质疏松治疗组治疗后比治疗前患侧股骨近端Ward三角、L2～4、健侧股骨颈与大粗隆BMD有所增加(P＜0.05)，而对照组无明显差异(P＞0.05)，治疗组与对照组比较BMD的改变有显著差异(P＜0.01，见表3)，且治疗组术后疗效的优良率高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义(见表4)。表2  治疗组和对照组X线表现对比（略）表3  两组治疗前后相应部位BMD值变化比较（略）表4  两组术后疗效比较（略）注：①与对照组相比，χ2＝4.945，P＜0.05。

　　4  讨 论

    老年人骨质常伴有骨质疏松，其溶骨速度较成骨快，骨基质丢失较多，骨弹性和硬度均下降，容易发生骨折。股骨粗隆间骨折为常见骨质疏松性骨折的一种。为了避免长期卧床牵引治疗带来的并发症，在没有手术禁忌证情况下应积极早期手术治疗，缩短骨折愈合及卧床时间，减少并发症，提高患者生命质量。DHS内固定手术，能在早期达到一定的固定强度，有利于患者早期进行床上和下地功能锻炼，最大程度地恢复患肢功能。我们在DHS内固定手术过程中采用低于正常进钉点1 cm左右进钉，其目的是为了确保动力螺钉能打入股骨头至股骨颈内下方的第1压力骨小梁区域(可以为螺钉提供足够的锚合力和支撑力)，从而减少后期螺钉切割滑移等并发症的发生。术中我们同时复位小粗隆，用钢丝或螺钉予以固定。如果不处理小粗隆，会因股骨上段外侧(张力侧)负荷的增加而造成固定失败，甚至导致髋内翻的发生。有学者认为应将小粗隆复位固定重建与外侧的钉板固定提高到同等的重要地位来看待［2］。

手术只是治标，老年人骨质疏松性骨折的治疗不能仅靠外科治疗，还需要进行综合治疗，即手术的同时进行骨质疏松病因学的治疗，做到标本兼治。本治疗组病例我们采用DHS内固定联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗，结果表明，治疗至第8周，X线片上骨折出现了少量骨痂生长，到第12周出现较多量的骨痂，骨折线开始模糊。对照组治疗第8周仍未见骨痂形成，第12周仅见少量骨痂，骨折线仍然清晰。由此可以看出，应用鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗可以显著缩短骨折愈合时间，促进骨折的愈合。李晓林等［3］研究认为，鲑鱼降钙素能减少骨量丢失，促进骨矿化，提高骨密度；使软性骨痂向骨性骨痂转换加快，加快骨小梁的形成和成熟，改善骨结构，提高骨的生物力学特性和抗骨折能力(骨强度)，降低骨折的发生率。鲑鱼降钙素通过作用于破骨细胞受体，抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，同时抑制肾小管对钙、磷、镁等多种离子重吸收。临床研究证明，鲑鱼降钙素可降低骨量丢失，增加髋部、腰椎及前臂等部位的骨矿含量［4～6］。Overgarrd等［4］报道，鲑鱼降钙素鼻喷剂治疗骨质疏松症，每日200 IU，持续2年，患者骨密度增加，同时骨折发生率明显低于对照组。Kapetanos等研究表明，骨质疏松症患者经鲑鱼降钙素治疗6个月，股骨近端及腰椎BMD与治疗前比较，平均增加6.8％［6］。本研究观察到，结合使用鲑鱼降钙素联合钙剂治疗6个月后，患者患侧股骨近端Ward三角骨密度与治疗前比较，差异有显著意义(P＜0.05)。对照组患侧股骨近端骨密度与治疗前比较均无明显变化(P＞0.05)。治疗组BMD增加1.77％，对照组为0.17％，治疗组与对照组比较BMD的改变有显著差异(P＜0.01)。同时我们观察到身体的其他部位如L2～4、健侧股骨颈与大粗隆在药物的治疗下，其BMD与治疗前比较，差异同样有显著意义(P＜0.05)。提示鲑鱼降钙素联合钙剂治疗同样可以减少全身其他部位骨钙的继续丢失，增加骨密度，提高骨的生物力学特性，其结果与Reginster等［7］研究的结果相似。其中鲑鱼降钙素与钙剂合用可以减轻消化道等副作用。我们还观察到治疗组患者的术后疗效明显高于对照组，其优良率的差异有统计学意义(P＜0.05)。抗骨质疏松治疗能促进骨折早期愈合，增加骨折手术复位后骨的稳定性，减少卧床时间，促进早期功能锻炼，有利于患髋功能的恢复。抗骨质疏松治疗通过抑制破骨细胞功能、减少破骨细胞的数量和活动、作用于骨细胞促进骨形成等作用使成骨与破骨的负平衡得以改善，提高了老年人全身BMD，改善了骨的质量，减少了老年骨质疏松性骨折的发生。

    综上所述，采用DHS内固定联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折能有效促进骨痂的生长，加速骨折的愈合，减少了患者的卧床时间，促进了早期功能锻炼和患髋的功能恢复，是临床上治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的理想方法，值得推广应用。

【参考文献】  　　［1］赵怀志，郝华，卢明书，等.X线片骨痂定量探讨与应用［J］.中国中医骨伤科杂志，1995，3(4)：810.

　　［2］蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178179.

　　［3］李晓林，卢伟杰，吴丹，等.鲑鱼降钙素对绝经后骨质疏松症疼痛的疗效观察［J］.实用医学杂志，2000，16(9)：784785.

　　［4］Overgaard K，Hansen MA，Jensen SB，et al.Effect of salcatoning given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis：a doseresponse study［J］.BMJ，1992，305(6853)：556561.

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［6］Overgaard K，Riis BJ，Christionsen C，et al.Effect of salcatonin given intranasally on early postmenopausal bone loss［J］.BMJ，1989，299(6697)：477479.

　　［7］Reginster JY，Jupsin I，Deroisy R，et al.Prevention of postmenopausal bone loss by rectal calcitonin［J］.Calcif Tissue Int，1995，56(6)：539542.