手指复合组织块离断再植的临床研究

作者：戚建武,李学渊,陈宏,王扬   【摘要】  目的 探讨不同手术方式对手指离断复合组织块再植的临床疗效。方法 对48 例离断复合组织块采用缝合动脉主干或分支、静脉或静脉动脉化进行原位再植。结果 48 例手指离断复合组织块除1 例因发生静脉危象坏死，余全部成活。随访6个月～3年时间，再植复合组织块颜色红润，感觉恢复S3～S4级，指体外观功能良好，患者满意。结论 手指离断复合组织块应积极再植，通过缝合指固有动脉或其分支、缝合静脉或静脉动脉化，增加再植成活率。

【关键词】  复合组织块 再植 静脉动脉化

    Abstract：Objective  To explore the methods of replantation for severed finger composite tissues.Methods  All severed composite tissues of 48 cases were replanted in situ through artery and vein anastomosis or vena arterialization.Results  Except one severed composite tissue was failed for vena crisis，the rest 47 cases were survived.By 6 months～3 years followup，the finger appearance were satisfactory with sense recovery by level S3～S4.Conclusion  Severed finger composite tissues should be replanted positively through anastomosing inherent digital arteries、veins or their branches or vena arterialization to improve the survival ratio.    　　Key words：Composite tissue；Replantation；Vena arterialization

    2002年1月至2005年12月，我院共对48 例手指离断复合组织块进行急诊再植，分别采用缝合指固有动脉主干或其分支、缝合静脉或静脉动脉化四种方法，除1 例因静脉危象坏死，余全部成活，效果满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组共48 例，男27 例，女21 例；年龄21个月～54 岁，平均26 岁。致伤原因：机器伤37 例，刀割伤8 例，门夹伤3 例。受伤部位：拇指15 例，示指19 例，中指7 例，环指2 例，小指5 例。近节4 例，中节3 例，中末节8 例，其中单纯皮肤软组织离断共7 例，同时伴骨折或肌腱、关节囊损伤8 例。末节33 例，分为两种类型：a)指腹侧方皮肤组织块离断，共16 例；b)指腹皮肤组织块脱套离断，伴或不伴指甲脱落、甲床脱套、末节指骨粗隆骨折，共17 例。

　　1.2  手术方法

　　a)先在显微镜下常规清创，找出离断复合组织块及手指患处动脉、静脉、神经断端，结扎血管分支，血管管径过细者予110丝线作标记；b)然后根据患指是否合并骨折及其损伤情况进一步处理，如骨片较小，不影响患指功能，予以剔除。骨片较大者，影响患指功能，如位于指体的主干骨，可短缩指骨，克氏针复位固定；如位于主干骨的边缘，直接骨折复位内固定。同时合并肌腱、韧带损伤者均Ⅰ期修复；c)最后根据曾剑文等［1］按复合组织块内残留血管条件情况分型(共3型)，进行血管吻合。(a)指固有动脉型：离断复合组织块内含有指固有动脉主干者，直接缝合指固有动脉主干(如离断复合组织块两端均有指固有动脉断端，两断端均缝合)，同时缝合皮下静脉1～2根，共30 例；(b)细小动脉型：复合组织块内不含指固有动脉主干，但能找到指固有动脉分支者，与患指指固有动脉分支端端缝合，或将患指指固有动脉主干与离断复合组织块内指固有动脉分支端侧缝合，同时缝合静脉1～2根，共9 例；(c)全静脉型：离断复合组织块内不含指固有动脉或其残留动脉分支过细，无法进行修复，但能找到皮下静脉。根据患指创口内的血管情况进行修复：患指创口残留指固有动脉或分支者，指固有动脉或分支与离断复合组织块皮下静脉缝合，达到静脉动脉化，营养复合组织块，同时缝合静脉1～2根。这种复合组织块多位于指体的一侧，且离断层次较浅，共5 例；患指创口内与离断复合组织块内只含有皮下静脉，没有指固有动脉及其分支，静脉间端端缝合1～2根，由静脉血液营养组织块，此例均发生在指背，共4 例。术后常规三抗、扩容等治疗，卧床休息制动1周。3  结 果

    本组48 例，1 例末节指腹脱套离断复合组织块42小时发生静脉危象，经放血抬高患肢等治疗无效，继而发生动脉危象而坏死。2 例发生动脉危象，经积极拆线、松解敷料、放低患肢、局部应用罂粟碱后成活。其余均顺利成活。术后随访6个月～3年，存活复合组织块颜色红润，感觉恢复S3～S4级，外形满意，按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准［2］评定，优34 例，良13 例。    　　病例1：患者，男，24 岁，左拇指末节指腹组织块脱套性离断，伴瘀斑形成，缝合1根指动脉和1根指腹皮下静脉，修复两侧指神经后成活，感觉恢复S3＋级(见图1～4)。    　　病例2：患者，女，39 岁，左示指中末节侧方组织块离断，将患指指动脉分支与组织块皮下静脉缝合共2根，修复皮神经分支后成活，感觉恢复S4级(见图5～7)。    　　病例3：患儿，男，24个月，右中指末节组织块脱套性离断(瘀斑型)，7号针头固定皮肤与指骨，缝合1根指动脉，修复两侧指神经后成活，感觉恢复S4级(见图8～10)。

　　4  讨 论

　　4.1  手指复合组织块离断的定义［3］

　　是指由于外伤等原因使手指的某一部分与指体连续性中断，离断部分常包括指骨、关节、肌腱等复合组织，不缝合血管不能成活，称为复合组织块离断。

　　4.2  不同方法原位再植复合组织块成活后的疗效也不同

　　缝合指固有动脉主干或其分支的复合组织块术后血运良好，色红，皮肤张力饱满，恢复良好。而只缝合静脉或静脉动脉化的复合组织块术后开始表现为组织块颜色苍白，经12～24小时后逐渐变成紫红色，一周后恢复至红色，常伴有不同程度的表皮坏死，远期会伴有少许挛缩。因此，缝合动脉主干或分支的成活组织块恢复疗效较好。但大部分复合组织块再植不能像断指再植那样通过短缩指骨来吻合血管，创缘挫伤皮肤也不能彻底剪除，术后创口愈合不如断指再植好。

　　4.3  复合组织块再植的优点

　　复合组织块再植成活率相对较高，它是通过血液供应达到成活，皮下脂肪、神经得到了血液的营养，因此成活后的外形饱满，质地软、感觉恢复良好，不需破坏身体其他供区。如不予再植，除少数皮下软组织外露者可行原位植皮打包修复，其余均需行皮瓣转移修复，这样须破坏其他部位的皮肤，留下瘢痕，且修复覆盖的皮瓣质地、色泽、外形、感觉均恢复不理想，其效果远不及离断复合组织块再植修复好。

　　4.4  静脉营养或静脉动脉化的成活机制

　　静脉间端端吻合或指固有动脉与离断复合组织块内皮下静脉缝合达到静脉动脉化缝合重建血供的再植，其机制同静脉组织瓣移植一样，是通过毛细血管迷宫式的侧支循环、丰富的静脉网来营养组织块达到成活。其机制为［4］：a)静脉血流进入了部分离断组织块内；b)流动的静脉血带走了皮瓣酸性有毒的代谢产物，从而有利于皮瓣成活。这样逐渐建立皮瓣边缘与正常组织新的循环，最终使之成活。

　　4.5  王增涛教授首先提出了对小型组织块再植或移植的几个技术问题探讨［5］  　　由于复合组织块体积较小，耐受缺氧能力较强［6］，需要的血液营养要求较低，只要少量的血供就能成活，有时仅静脉血供应即可使其顺利度过危险期建立侧支循环。我们建议只要能在显微镜下找到血管，均应给予再植。但由于血管细小，需要熟练的显微血管吻合技术。术中清创时先找出离断复合组织块内的动静脉及其分支是关键，过细的血管应作好标记，然后再找到患指创口内与之匹配的血管进行吻合，并尽可能多的缝合血管，疏松缝合皮肤，减少术后肿胀压迫，提高成活率。

【参考文献】  　　［1］曾剑文，边子虎.手指离体复合组织块再植［J］.中华手外科杂志，2003，19(1)：2930.

［2］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3)：130135.

　　［3］柴益民，林崇正.手指复合小组织块离断再植的研究［J］.中华显微外科杂志，2003，26(4)：257258.

　　［4］陈德松，成效敏，严计庚，等.静脉皮瓣在手指部皮肤缺损的应用［J］.中国重建与修复外科杂志，1993，7(2)：2122.

　　［5］王成琪，王剑利，王增涛，等.小型组织块再植或移植的几个技术问题探讨［J］.中华显微外科杂志，1997，20(1)：23.

　　［6］王建军，张振伟，张咸中.手指离体复合组织块再植6例［J］.中国修复重建外科杂志，1999，13(5)：328.