胫骨上端截骨外固定架治疗骨关节炎性膝内翻
发表时间：2009-06-26 浏览次数：759次
作者:马文可,陈相奇,郭春,刘霁
作者单位：云南省昆明市官渡区人民医院骨科，云南 昆明 650200；昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650031 【摘要】 目的 分析胫骨上端截骨术结合外固定架固定治疗膝骨关节炎并膝内翻的疗效。方法 1996年1月至2006年12月，我科对10 例(12膝)膝关节骨关节炎并膝内翻患者，采用胫骨上端截骨外固定架固定治疗，观察内翻矫正角度、症状及X线的变化。结果 10 例患者均获得随访，随访时间3个月～5年6个月，平均随访时间为19个月，优良率为83.3％。结论 胫骨上端截骨术结合外固定架固定治疗膝骨关节炎并膝内翻，具有手术创伤小、操作简便、费用低、疗效确切的特点。
【关键词】 膝关节；骨关节炎：手术
1 临床资料
1.1 一般资料 10 例中，男3 例，女7 例；年龄51～65 岁，平均54 岁。单侧膝8 例，双侧膝2 例。
1.2 术前临床评估参考Heerigou［1］的方法进行评估。
1.2.1 疼痛程度 膝骨关节炎并膝内翻的疼痛主要是胫股关节内侧疼痛，Ⅰ度：无痛；Ⅱ度：轻微疼痛，疼痛与天气有关或持续行走大于1000 m时出现；Ⅲ度：中度疼痛，连续行走小于1000 m时即出现疼痛；Ⅳ度：重度疼痛，不活动时也会疼痛，需常用止痛药。本组12膝中，4膝为Ⅲ度，8膝为Ⅳ度。
1.2.2 连续行走距离 A级小于200 m，B级小于500 m，C级小于1000 m，D级小于2000 m，E级小于2000 m。本组A级6膝，B级4膝，C级2膝
1.2.3 记录膝关节活动度 伸直0° 10膝，过伸5°～10° 2膝，屈曲90°～130°，平均113°。
1.2.4 膝关节稳定性 内、外翻试验确定膝关节是否失稳，伸直位时内外翻总数大于5°，屈曲20°时内外翻总数大于10°为不稳定。本组2膝不稳定。
1.2.5 测量下肢力线 中立位时用一皮尺连接髂前上棘与第2足趾测量髌骨中心距此线的垂直距离，正常膝关节其髌骨中心位于此连线上。12膝的髌骨中心均位于此连线外6～11 cm，平均8 cm。
1.2.6 X线评估 了解内外侧关节间隙的大小，胫骨轴线与股骨轴线外侧的夹角(即胫股角)，参考值为［2］：男性171°～179°，女性170°。术前最大186°，最小175°，平均183°。
1.3 手术指证及手术禁忌 手术指证：a)严重疼痛，以胫股关节内侧疼痛为主，服药无效或效果不佳，已出现膝内翻畸形；b)膝活动受限；c)日常生活受影响。手术禁忌：a)合并有严重的心、肝、肾等疾病者；b)严重肥胖者；c)膝关节严重不稳定；d)有严重的骨质疏松症；e)下肢肌力不足Ⅳ级。
1.4 截骨角度设计 术前认真分析X线片及笔者所介绍的下肢力线简便测量方法来设计截骨的角度，适度外翻可获得较好的近、远期疗效［3］。一般矫正后胫股角在175°～170°，即膝有5°～10°的外翻角。术前可用一白纸印在X线片上，临摹出X线图像，在纸上设计楔形截骨的大小及角度，并剪去相应应截骨大小的纸片，将纸片的两断面对合拼好，可较直观地反映截骨后下肢力线的矫正情况，所剪下的纸片也就是术中所截下骨块的冠状面。
1.5 器材准备 a)准备1个T型单侧多功能外固定架及相应的松质骨螺钉和密质骨螺钉数枚；b)外支架相配套的器械；c)截骨用的宽骨刀或摆锯；d)无菌皮尺或胶线1条；e)其他常规器械。
2 手术方法
2.1 截断腓骨 取小腿中上段外侧切口，于腓骨中上段斜行截断，位置不应过高，以免损伤腓总神经。
2.2 胫骨上端楔形截骨 取小腿上段胫骨嵴偏外侧略呈弧形的切口，直达骨膜切开并作少许剥离，于胫骨结节下缘按术前设计截骨。注意勿伤及周围血管和神经。试行将断端对合后，检查内翻纠正情况，可用皮尺测量下肢力线，若有膝屈伸受限，截骨时作相应修整以尽量改善屈伸功能。
2.3 固定 在截骨前先在胫骨平台关节面与胫骨结节之间，胫骨的内侧面使用外支架模具横形拧入两枚松质骨钉，截骨后试行断端对合，所截下的骨块可植于断端内侧间隙。检查内翻矫正良好后，于远断端胫骨内侧面纵形拧入两颗密质骨钉，安置外支架，拧紧支架各关节(见图1)。
3 术后处理 注意观察小腿的血循环，注意钉眼点滴酒精等护理，防止感染。术后次日即可进行肌肉收缩作静态功能锻炼，可利于消肿和预防下肢静脉血栓。1周后进行不负重功能锻炼，4周后可逐渐负重，6～8周可完全负重，8～10周左右根据骨愈合情况可去除支架。
图1 胫骨上端截骨支架固定治疗OA膝内翻术后X线片（略）
4 结果 术后切口均Ⅰ期愈合，截骨处无延迟愈合和不愈合，钉道无感染。10 例(12膝)均获得随访，随访时间3个月～5年6个月，平均19个月。参考窦宝信［4］评价标准，本组优6膝，良4膝，可2膝，优良率为83.3％。
5 讨论 55 岁以上中老年人骨关节炎发病率为44％～70％，其中10％表现出各种功能障碍。骨关节炎多发生在膝、髋、腰椎等部位，以膝关节发生率最高。在正常情况下重力传至膝关节，其60％分布于内侧，40％分布于外侧，但当膝内翻时，更多的压力传至内侧，从而加速内侧软骨的磨损、破坏，而外侧受力少则可发生骨萎缩(见图2)。胫骨上端截骨术通过纠正力线，将内侧过度负荷转移至外侧面，有效降低内侧软骨压力，从而减少其磨损，促进修复再造，延缓膝关节退变的进程［5］。同时截骨使骨内压降低，血循环改善，也可减轻疼痛［6］。
图2 OA患者膝内翻时，更多的压力传至内侧，加速内侧软骨磨损，外侧发生骨萎缩（略） 虽然研究人员通过随访调查和生物力学研究，已经充分认识到合理的胫股角的重要性，胫股角度大小受到众多因素的影响，因此最佳胫股角的讨论仍持续存在，所制定的范围各不相同，但有一点达成共识，即认为将胫股角矫正至外翻5°～14°时最为有效［7］。 固定的方法有普通钢板内固定、“U”形钉内固定加石膏外固定、Giebel槽式钢板内固定［8］及外支架固定。外支架固定的优点：a)方法简便，易于操作，手术剥离少损伤小，无二次手术取内固定；b)固定可靠，调整角度方便，即使在术后早期，若发现矫正力线欠佳，也可在局麻下作适当调整；c)无需石膏外固定，螺钉置于胫骨内侧面，无肌肉经过螺钉，对术后早期进行功能锻练无影响；d)疗效可靠，费用低，无需复杂的设备和手术操作，就这一点而言，更易于在基层医院开展。
膝骨关节炎的发病过程与肌肉的生物力学异常是密切相关的，任何可以引起肌肉软弱的因素都可能减弱关节应力的主动保护机制，进而促进骨关节炎的发展。目前许多研究证明，膝骨关节炎患者存在肌肉功能障碍，并且以肌力训练为主做运动疗法治疗膝骨关节炎具有良好的效果［9］。术后的功能锻练应尽早开始，静态肌肉收缩到动态功能锻炼，主动运动和被动运动相结合。术后早期不必强调完全不负重，关节软骨的营养来自关节腔内的滑液，关节正常活动时在关节软骨未承受压应力处，滑液被吸入软骨内，经过新陈代谢后废物从承受压应力处的软骨中排出致关节腔，如此循环不息，称为自家施压液体静力滑润作用。术后的适当负重对软骨的营养及截骨断端的愈合都具有促进作用。 对于肥胖或有骨质疏松的患者进行减肥或骨质疏松的相关治疗是有必要的，因为肥胖和严重的骨质疏松可致畸形复发。Felson报道，体重在10年内虽只减轻5 kg，也能减少膝骨关节炎的危险因素达50％［10］。 截骨术后若症状无改善或加重，可改行人工关节置换术。
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