老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折手术治疗的体会

作者:李健宁

作者单位：广东医学院附属医院创伤骨科，广东 湛江 524001        【摘要】  目的 探讨手术治疗老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对本院1997～2005年手术治疗的47 例老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，所有病例均根据术前X线分析及综合评估后行内固定或人工关节置换术，术前适当的皮牵引，积极控制内科疾病，术后加强功能锻炼。结果 优23 例，良19 例，差5 例，关节功能优良率89.4％。结论 手术治疗老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折，可有效地减少并发症，尽快恢复功能。

   【关键词】  老年；Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折；手术治疗

　　股骨粗隆部以松质骨为主，是老年人骨质疏松性骨折的好发部位。此类骨折患者常合并不同程度的内科疾病及脏器功能障碍，且骨折类型多数较复杂。近年来许多学者采用各种手术术式治疗均获得了较好的疗效［1］，但是术后仍有一定比例的并发症，尤其是Ⅲ、Ⅳ型不稳定型股骨粗隆间骨折。现对本院1997年5月至2005年5月47 例老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的手术治疗进行总结，报道如下。

　　1  临床资料   　　本组47 例，男19 例，女28 例；年龄58～91 岁，平均73.8 岁。左侧26 例，右侧21 例。病因：跌倒36 例，交通事故伤9 例，外院术后内固定失败2 例。按Evans分型［2］，Ⅲ型29 例，Ⅳ型18 例。应用DHS固定35 例，PFN固定10 例，人工股骨头置换2 例。本组合并其他疾病29 例，其中糖尿病5 例，脑血栓病4 例，高血压病15 例，冠心病11 例，慢性支气管炎6 例。

　　2  治疗方法

　　2.1  术前准备  时间为0～10 d。入院后常规术前检查，抬高患肢、外展位皮牵引制动，积极控制合并疾病，请相关专科及麻醉科综合评估手术耐受情况并协助处理，术前常规预防性给予抗生素治疗。

　　2.2  手术方法

　　2.2.1  动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)或股骨近端髓内钉(proximal femur nail，PFN)内固定术  气管插管全麻，应用骨科手术牵引床在C臂X线机透视下进行骨折复位，并将患肢呈外展30°稍内旋位固定，以维持骨折复位状态。    　　DHS手术操作：于大粗隆骨突处起沿大腿外侧向下作长约6～8 cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入一克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm。以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。小转子骨块可用拉力螺钉或钢丝固定。    　　PFN手术操作：于股骨大转子上纵切口长约6～8 cm，分开臀中肌暴露大转子。在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。沿髋部螺钉导引钢针，通过保护套筒及导引钢针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，拧入髋部自攻螺钉，通过2.8 mm的股骨颈螺钉导引钢针伸入直径11 mm的钻孔器钻孔，拧入股骨颈螺钉。最后安装远端2枚螺栓，拧入髓内钉近端尾帽。

　　2.2.2  人工股骨头置换术  2 例均为术后内固定失败患者，采用气管插管全麻，下肢外展受限者先做内收肌切断，然后标准侧卧位，原切口向髂后上棘延伸10 cm暴露股骨近端、内植物和髋臼。取出内固定及股骨头，对周围的炎性组织清理后，探查骨折处碎骨块的愈合情况，髋臼无破坏可行半髋置换，否则需作全髋置换。必要时行周围软组织松解，尽可能保留股骨距，并将大小粗隆复位及钢丝固定。采用骨水泥型加长柄股骨假体及双动头按常规要求置入，股骨端置入假体时注意保持10°～15°的前倾角，稀释碘伏冲洗后常规缝合包扎伤口。

　　2.3  术后处理及康复  内固定术后24 h开始行股四头肌等长收缩锻炼；4 d起使用CPM机逐渐行髋、膝、踝关节被动活动；6周内避免髋关节主动内收及屈曲；1个月后扶拐下地逐步负重行走；3个月后完全负重。    　　人工股骨头置换术后24 h行股四头肌收缩锻炼，3～5 d即使用CPM机锻炼，并可在有人保护下扶助行器下床尽早活动。

　　3  结果    　　47 例平均住院时间为18 d，术后10 d髋关节被动活动基本正常。全部病例6～12周基本临床愈合，术后3个多月可以弃拐。平均随访时间为3.5年，自然死亡5 例，所有患者均无感染、神经损伤、内固定物或假体松动、脱位等并发症。1 例Ⅳ型骨折发生明显髋内翻，3 例发生轻度髋内翻。未发现DHS滑动钉或PFN股骨颈螺钉穿破股骨头及钢板、髓内钉断裂。按黄公怡等1984年提出的关节功能评定标准［3］，优23 例，良19 例，差5 例，优良率89.4％。

　　4  讨论    　　股骨粗隆间骨折多见于老年人［3］，且以Ⅲ、Ⅳ型多见，其主要病理变化是骨质疏松和骨折区域骨缺损。1951年Evans报道髋部骨折手术治疗优于非手术治疗。Horoitz报道粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.5％，而手术治疗死亡率仅17％［4］。近年来多数学者认为，只要患者能耐受手术应尽早手术内固定，以防止髋部骨折后长期卧床而导致的各种甚至致命的并发症［5］。老年人Ⅲ、Ⅳ型粉碎骨折中，仍有个别高龄病例经术前综合评估后，认为行人工关节置换更为合适。

　　4.1  术前评估和准备  术前全面检查及对患者全身状况进行准确地评估。如果患者伤前日常生活自理能力差、半年内有心肌梗死及心绞痛史、有严重肺通气功能下降或肝肾功能不全、有血栓形成史或出血倾向、有难以控制的心律失常、高血压、糖尿病等内科合并症，手术危险增加［6］。内科合并症获得有效控制是手术成功基本条件。术前X线分析，参照Evans分类方法，将粗隆间骨折分型，必要时行螺旋CT三维重建，以制定手术方案及内固定术式等。

　　4.2  手术方案设计及术中应注意的问题  由于股骨粗隆部血运丰富，一般不存在骨折不愈合现象，所以钉板系统及短髓内钉系统都可起到良好的治疗作用［7］。Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折为不稳定粉碎性骨折，虽然手术中骨块复位与固定有一定技术难度，但只要掌握技术要点，仍可获得满意的疗效。我们认为手术方案设计应首选DHS/PFN内固定术式，但术中应注意：a)应用骨科手术牵引床及C型臂X线机闭合复位并维持骨折复位状态，闭合复位的质量对内固定效果举足轻重；b)DHS加压钉位置关系到手术的成败，其位于股骨颈的冠状面、正中额状面偏下，平行于股骨颈下方皮质为最安全的位置，长度应达股骨头下0.5～1.0 cm。PFN股骨颈螺钉位置透视下应在股骨颈下半部中心线上，并靠近股骨矩，侧位应位于股骨颈中心线上；c)防止髋内翻的关键是小转子及其内侧皮质骨块复位必须固定，以恢复股骨颈内侧皮质骨的支撑力；d)如骨缺损过大必须植骨；e)避免反复多次穿针定位和扩充钉道。

　国内外应用人工关节治疗股骨粗隆间骨折已有不少报道［8～9］。他们认为，人工关节置换治疗老年骨质疏松且不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折，能迅速恢复患肢功能，减少了髋内翻畸形、骨折延期愈合、不愈合及因长期卧床而导致的坠积性肺炎等并发症的发生，并且减轻了病人的经济负担。但人工关节手术是一种非生理性的手术，由于手术切除的骨质较多，一旦手术失败，则难以补救［10］，且存在中远期的翻修问题，因此应严格掌握适应证。患者必须是70 岁以上，患有骨质疏松症，不稳定及粉碎性的粗隆间骨折。临床实践表明，对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受，可以将骨水泥型人工关节置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择［8］。老年人Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折和内固定失败者，多存在骨质疏松、粗隆及股骨距缺损等，在人工股骨头置换术中普通假体难以重建和稳定，易导致假体松动、下沉。术中应注意：a)采用长柄人工股骨头假体；b)术中股骨大、小粗隆均需复位并用钢丝固定；c)术中确定插入人工股骨头的前倾角应以股骨髁作为参照标志，当髋、膝关节屈曲90°时所插入的人工股骨头在股骨髁的平面前倾约15°；d)保持肢体的长度；e)置换的人工股骨头宜小于移除股骨头的1～2 mm；f)对骨缺损较多的股骨距部位添塞骨水泥并重塑。临床报告表明［9～11］，人工假体治疗老年不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折及内固定失败者疗效满意。

　　4.3  术后患肢功能锻炼强度及负重时机  老年患者骨折愈合速度较慢，又常伴有骨质疏松，任何内固定形式都是有限固定而非坚强固定。过分积极的锻炼，尤其是过早负重是发生髂内翻的原因之一。使用CPM机被动活动，功能锻炼强度应渐进式，防止过早下地负重。对严重粉碎性骨折、骨质极度疏松和固定欠佳的患者适当延长功能锻炼及下地负重时间。人工股骨头置换术后则因无需等待骨折愈合，要尽早锻炼及下地负重行走(3～5 d)。

【参考文献】  　　［1］王志林，刘世清，李章华.C型臂监控下DHS动力髋螺钉治疗粗隆间骨折68例体会［J］.中国中医骨伤科杂志，2005，13(3)：3839.　　［2］Galanakis IA，Steriopoulos KA，Dretakis EK.Correct Placement of the screw or nail in trochanteric fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1995，(313)：206213.

　　［3］王鹏建，梁戈，阮狄克，等.老年髋部骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(6)：551553.

　　［4］史伦消.坎贝尔骨科手术大全［M］.笫5版.上海：上海翻译出版社，1991：846849.

　　［5］阎洪印，陈杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(2)：148.

　　［6］高堂成，张春才，王家林，等.老年人股骨粗隆间骨折的围手术期处理［J］.中华老年医学杂志，2004，23(6)：432.

　　［7］曹燕明.人工关节治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国现代医学杂志，2005，25(7)：676678.

　　［8］Cases Chen K，Gurdan S.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients wim intcrtrochantcris fractures［J］.Clin Orthp，2000，(317)：206215.

　　［9］刘明轩，曹成福，张启宽，等.长柄人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(7)：444446.

　　［10］王爱民.人工关节技术规范化操作十分重要［J］.中华创伤杂志，2005，21(11)：804805.

　　［11］杨国敬，张力成，林利兴，等.人工髋关节置换治疗内固定失败和高龄严重粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2003，9(6)：488489.