后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

作者:樊柳龙

作者单位：山西省绛县人民医院，山西 绛县 043600        【摘要】  目的 探讨膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术入路和固定方法。方法 自2002年10月至2006年9月应用膝后内侧入路对16 例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折行复位，14 例用可吸收螺钉固定，2 例用钢丝固定。结果 手术时间30～50 min，几乎无出血。所有病例随访4～36个月，平均18个月，优10 例，良3 例，可1 例，差2 例。结论 后内侧入路用可吸收螺钉固定是治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的最佳方法。

   【关键词】  后交叉韧带；后内侧入路；可吸收内固定物

　　后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，其损伤将直接导致膝关节的后直向不稳定，远期出现关节退行性变，并随时间延长而加重。其损伤后果日益受到重视，并由传统手术向关节镜修复发展，但受设备、技术条件的限制，切开复位内固定仍为主要治疗方法。2003年10月至2006年9月我们共收治膝关节韧带损伤34 例，其中单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折16 例，采用切开复位内固定效果良好，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共16 例，男11 例，女5 例；年龄19～55 岁，平均32 岁。致伤原因：交通事故伤10 例，坠落伤3 例，压砸伤2 例，运动伤1 例。有合并伤者6 例。手术距受伤时间7 d内10 例，2 例8～14 d，1 例15～21 d。所有病例术前常规摄膝关节正侧位及后抽屉试验应力位X线片，结果显示12 例为完整骨折块，1 例为薄片状骨折块，3 例为粉碎性骨折。5 例患者行MRI检查显示，除后交叉韧带损伤外，前交叉韧带扭曲变形(未断裂)1 例，半月板边缘破裂2 例，胫骨隐性骨折1 例。

　　1.2  诊断  临床诊断：应详细询问受伤经过，分析受伤机理，对下肢特别是小腿上段受伤、胫前方有皮肤挫擦伤、胫骨上段骨折、股骨干骨折、髋关节后脱位者，应注意后交叉韧带损伤。可通过以下检查：a)小腿后沉征；b)窝肿胀，皮肤淤血、压痛；c)前后抽屉试验，初步诊断有无后交叉韧带损伤。影像学检查：常规膝关节正侧位X线片，可显示是否骨折及骨折类型。CT三维重建可明确显示骨折块的大小及移位情况，对疑有半月板、前交叉韧带等损伤不能确诊者应行MRI检查，以免漏诊。

　　1.3  治疗  诊断明确者于病情稳定后在硬膜外麻醉下行手术治疗，合并股骨干、胫骨等骨折者先行切开复位内固定，之后改俯卧位，踝关节垫高，屈膝20°～30°位，使绳肌松弛。自膝后内侧，半腱肌与腓肠肌内侧头之间作一长约10 cm的纵斜形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将腓肠肌内侧头牵向外侧，半腱肌半膜肌腱牵向内侧即可显露膝后侧关节囊，一般可发现局部淤血及肿胀。切开关节囊可见暗红色关节液溢出，两侧牵开关节囊即可见到撕脱的骨折块。检查骨折块大小，若主要骨折块大于0.5 cm，用可吸收螺钉内固定(本组共14 例)。用2.7 mm/3.4 mm钻头钻孔，3.4 mm/4.5 mm丝锥攻丝，冲洗钉道，测深，以阻力改锥拧入长短适宜的可吸收松质骨螺钉内固定。若周围尚有与后交叉韧带相连的小骨折块，可用慕丝线与周围组织缝合固定。若主要骨折直径小于0.5 cm行结扎钢丝固定(本组共2 例)。以直径1.5 mm带孔克氏针自胫骨结节内侧向骨折断面钻两个相距约1 cm的平行骨孔，钢丝绕过后交叉韧带，穿过骨孔在胫前结扎固定，结扎时注意向前推拉胫骨上端。固定完成后行前后抽屉实验及内外翻实验，无异常后用生理盐水冲洗，分层严密缝合关节囊，放置橡皮引流条，缝合深浅筋膜及皮肤。本组手术时间30～50 min，几乎无出血。术后以长腿管型石膏固定于屈膝30°～40°位，切口处开窗。麻醉过后即可进行股四头肌功能锻炼，4周后解除外固定，进行关节主动活动。

　　2  结果    　　术后X线片显示骨折均解剖复位，4周后去除石膏进行关节主动活动。随访4～36个月，平均18个月。结果参照黄长明等［1］膝关节功能评定标准，优10 例，良3 例，中1 例，差2 例。差的1 例为车祸致同侧下肢多发骨与关节损伤，除后交叉韧带损伤外同时有髋关节后脱位，髋臼后壁、股骨干、股骨外髁和胫骨干骨折，坐骨神经损伤；另外1 例为坠落伤致后交叉韧带损伤，同时合并同侧股骨干、胫骨远端、对侧胫骨平台和跟骨骨折。

　　3  讨论

　　3.1  重视对后交叉韧带损伤的诊断及治疗  随着交通运输及建筑业的飞速发展，多发骨与关节损伤越来越多，人们往往注意到骨折而容易忽视关节韧带损伤。膝关节损伤中后交叉韧带损伤多为强大暴力所致，因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带最为强大，强度是前交叉韧带或内侧副韧带的2倍，是膝关节屈伸及旋转活动的重要稳定结构。因此，后交叉韧带损伤不仅造成膝关节直向不稳定，还可以导致旋转不稳定。早期正确的治疗可以获得良好的结果，而延误治疗则对膝关节影响极大。

　　3.2  损伤机制

　　3.2.1  前后向冲击力  后交叉韧带损伤多为屈膝位胫骨上端受到由前向后的冲击力所致，本组13 例。这一损伤还可导致股骨、胫骨及髌骨骨折，此时后交叉韧带损伤易被骨折所掩盖而漏诊。

　　3.2.2  后伸暴力  膝过伸暴力先导致后交叉韧带损伤，若暴力继续则前交叉韧带也遭损伤，后交叉韧带损伤多发生在股骨髁部，胫骨止点撕脱骨折较少，本组仅1 例。

　　3.2.3  后旋暴力  足部固定，胫骨上端受到旋转暴力常导致复合损伤。

　　3.3  临床表现  损伤后表现为膝关节后直向不稳，胫骨后沉征、后抽屉实验阳性，阴性时可在麻醉下行应力后沉征及后抽屉实验［2］。窝部淤血、压痛可行X线及MRI检查。

　　3.4  治疗

　　3.4.1  切开复位内固定  早期切开复位内固定可达到骨愈合，愈合牢固可靠，止点局部扇形分布，抗扭转性能等仍良好，是真正意义上的解剖重建和等距重建。多数学者认为，骨折移位大于3 mm时应切开复位内固定。我们体会对合并股骨胫骨等骨折者，即使移位小于3 mm也应切开复位内固定，不仅可解剖复位，保持韧带原有张力，而且可较早进行功能锻炼，对功能恢复有利。

　　3.4.2  后内侧切口的优缺点  后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折切开复位内固定可采用的切口有后外侧入路［3］、后内侧“  ”形切口［4］以及传统的“S”形切口，我们用腓肠肌内侧斜切口。该切口小，愈合后瘢痕不明显，手术操作简便，解剖层次清晰，不涉及窝重要神经及血管，不需切断肌肉，安全性高，并发症少。关节囊切口小，暴露直接靠近胫骨边缘，是修复后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的最佳入路。除治疗后交叉韧带及半月板后角损伤外，可同时处理股骨内髁后部，胫骨平台后内侧骨折。对关节干扰小，符合微创外科操作。手术时间短，基本不出血。缺点是显露范围有限，不能处理其他损伤，因此术前明确诊断极为重要。

　3.4.3  可吸收螺钉的特点  可吸收螺钉是以L聚乳酸为材料采用高压热延伸技术制造而成，组织相溶性好，可完全降解为二氧化碳和水被人体吸收，对骨组织生长无不良影响，其弯曲强度为松质骨强度的20～30倍［5］。植入人体内24 h后开始产生横向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，使固定更加牢固，足以有效的维持骨折块的稳定。具有以下优点：a)不用经受取除内固定物的二次手术，降低了手术感染的机会，减轻患者心理负担及生理痛苦，减少了住院时间及费用；b)弹性模量与骨近似，允许骨折端局部产生微小的活动有利于骨折愈合；c)有利于病人进行全面的CT、MRI检查；d)无菌包装，勿需消毒，使用方便。缺点是少数人可产生异物反应［6］。

　　3.4.4  术中及术后注意事项  骨折须解剖复位，钻孔应与骨折面垂直。可吸收螺钉抗扭转力差，术中一定要攻丝，冲洗钉道，拧入时用力要适度以免螺钉扭断或强度降低。固定完成后应用细线修复韧带劈裂处，使螺钉包埋于韧带内。术中不宜将可吸收内固定物与需取出的金属内固定物混用。对术后是否需外固定目前尚有争议，我们认为只要固定时间在4周以内，不会对功能恢复有明显影响。如为同一肢体多发骨与关节损伤可不用外固定，及早进行功能锻炼，最大限度避免关节活动受限。

【参考文献】  　　［1］黄长明，陈勇，颜志平，等.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的早期诊断与手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：348350.

　　［2］谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.应力后沉征诊断单纯后交叉韧带损伤［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：352354.

　　［3］焦裕光，赵业忠.膝后外侧入路在修复后交叉韧带胫骨部撕脱伤中的应用［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(3)：199200.

　　［4］童松林，陆文杰，潘方.后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折［J］.浙江创伤外科，2004，9(3)：163.

　　［5］陈敏，白龙，马灿泽，等.可吸收螺钉治疗后交叉韧带胫骨髁间撕脱骨折［J］.实用骨科杂志2004，10(4)：373374.

　　［6］张清华，张光武.54例可吸收螺钉内固定物应用分析［J］.实用骨科杂志2003，9(4)：312313.