枕大神经痛的封闭治疗

作者：单军标，徐华梓     摘要：目的  通过对12具成人头颈部尸体标本的解剖，对临床上确诊为枕大神经痛的12 例病人，在枕大神经行程中易卡压的部位，进行局部封闭治疗，观察治疗结果。方法  根据病因在不同部位用2％利多卡因5 mL、确炎舒松A30 mg混悬液进行局部封闭治疗。对有颈椎劳损退变的病人(本组6 例)，进行第2颈椎横突内后方“入肌点”进行封闭；对有感冒及遭受风寒侵袭者进行枕大神经“浅出皮下点”封闭(本组4 例)；对有外伤引起者(本组2 例)，行上述两处封闭，并同时予枕颌带牵引。随访观察治疗效果。结果  本组12 例，注射后疼痛完全消失，随访3个月无复发5 例，占41.5％。注射后疼痛大部分消失6 例，占50％。注射后症状无明显改善1 例，占8.5％。结论  局部封闭治疗枕大神经痛，只要注射部位准确，注射方法得当，可以取得良好疗效。

    关键词：枕大神经痛；应用解剖；封闭

    The Applied Anatomic Meaning of Great Occipital Nerve

    SHAN Junbiao1， XU Huazi2

    (1. Department of Orthopaedics， the People′s Hospital of Dongyang City， Zhejiang Dongyang 322100， China； 2. Department of Orthopaedics， 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Zhejiang Wenzhou 310000， China)

    Abstract： Objective  To investigate the clinical treatment effects of great occipital neuralgia with local injection according to applied anatomic study. Methods  12 cases of great occipital neuralgia were reviewed. According to different causes of great occipital neuralgia， 2％ lidocaine and triamcinolone were injected locally at different point. 6 cases which were caused by cervical vertebra strain and nonstationary were injected at the point where the great occipital nerve exactly pass into the muscles in the innerrear of the second cervical vertebra transverse process. 4 cases which were caused by fever were injected at the exit point where the great occipital nerve pass through subcutaneously. 2 cases which were caused by injury were injected at both above points. Results  Among these 12 cases， 5 cases were recovered after three times of injections， 6 cases were improved greatly and only one case get nothing improvement after 3～5 times of injections. Conclusion  The treatment of great occipital neuralgia with local injection can get satisfactory effects so far as it were applied correctly with the right way and at the right point.

    Key words： great occipital neuralgia； applied anatomic； local injection

    枕大神经痛发病年龄广，多数病例在20 岁以上，无性别差异。用局部封闭治疗枕大神经痛由来已久，经过几代人的努力，注射方法更加完善，注射部位更加精确，注射药物配方更加科学，临床治疗效果不断提高。我们对临床上确诊为枕大神经痛的12 例病人，在枕大神经行程中易卡压的部位，进行局部封闭治疗，取得良好疗效，现总结报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  临床资料  本组12 例，男4 例，女8 例。年龄21～65 岁，病程最短3 h，最长半个月。疼痛位于一侧10 例，位于双侧2 例。疼痛部位主要位于枕顶部，部分同时累及耳后。一般表现为持续性胀痛，有阵发性加剧。4 例疼痛发作前有上呼吸道感染或局部受寒病史，6 例颈椎拍片显示：颈椎轻度退变，有前缘或后缘的轻度骨质增生，颈椎生理曲度变直，颈椎不稳等征象。发病以前有低头久坐等诱发史。2 例有外伤史，1 例颈椎拍片有上颈椎畸形，颈椎MRI示颈髓损伤，1 例拍片示第2颈椎骨折。2 例均表现为枕顶部剧烈疼痛，局部感觉过敏，神经系统检查无其他阳性体征。

    1.2  药液配制  2％利多卡因5 mL加确炎舒松30 mg配成乳白色混悬液。病人取坐位，头前屈，使枕部与颈项部维持一平面。注射部位分两处：a)枕大神经浅出皮下点即本研究所示C点，以C2棘突为坐标原点，其坐标为［(3.5±0.8) cm，(3.0±1.5) cm］，即距后正中线(3.5±0.8) cm，距第2颈椎横突中心线(3.0±0.5) cm处；b)枕大神经入肌点A(2.5±0.3) cm，(1.0±0.2) cm，即距后正中线(2.5±0.3) cm，距第2颈椎中心线(1.0±0.2) cm处。注射方法：注射局部常规消毒，必要时可剃去局部毛发，用6号针头，在定位点(C点或A点)进针直至碰到骨质，当针进至枕大神经处时，患者有头后部放射感；若无放射感，可将针稍拔出(约2～3 mm)针尖向其他方向作40°～45°角度调整后，再缓慢刺入。必要时可作多次调整，直至准确刺至枕大神经周围。作浅出皮下点(C点)注射时，进入不宜过快过深，应及时回抽，观察有无回血及脑脊液。因枕大神经浅出皮下点与枕动静脉伴行，有时可触及动脉搏动，有助于选择进针点，但也因此容易伤及血管。部分病人神经走行可能与正常人不一致，虽多次调整仍不能探及“放射感”，可适当多配制药液(如配制10 mL)，作定位点四周多方向注射，扩大注射范围。注射完毕后，局部稍加压迫，并卧床休息15 min，以观察利多卡因对心脏作用，部分病人局封后可出现恶心、胸闷，休息片刻可缓解。1次未愈者隔5 d同法再注射1次，一般3次为一疗程。进行C点注射时，注射部位力求准确，在调整方位穿刺时，针尖勿朝外方，防止椎动脉损伤。

    1.3  结果  治疗标准：注射后疼痛完全消失，3个月内不再复发为优；注射后疼痛大部分消失，3个月内不再发生者为良；注射后症状消失一部分或症状无改善者为差。

    本组12 例患者经注射1～3次治疗，优5 例，占41.5％；良6 例，占50％；差1 例，占8.5％。

    2  讨    论

    枕大神经痛发病年龄广，多数病例在20 岁以上，无性别差异，单侧病人多见。急性发病时，后枕部一侧阵发性剧痛，有烧灼感、针刺样感，夜间加重。慢性发病者常表现为单侧或双侧，头后部持续性胀痛或隐痛，可阵发性加剧，检查枕部头皮枕大神经分布区感觉改变，急性者常表现为感觉过敏，慢性者常表现为感觉迟钝［1］。枕外隆突外下方有局限性压痛，上项部肌肉有不同程度痉挛。

    枕大神经的诊断：枕顶部头痛范围局限在枕大神经分布区的全部，可有痛觉过敏或痛觉迟钝等感觉异常改变。

    根据本解剖研究结果(见图1)，枕大神经为C2神经根后支的内侧支。C2神经根自颈椎椎弓与枢椎椎板之间一浅沟中穿出，在第2颈椎横突的后内侧，头下斜肌(起自枢椎棘突向外上止于环椎横突)后方，分为外侧支与内侧支，外侧支支配肌肉，内侧支即枕大神经，绕过头下斜肌穿入头半棘肌。神经自椎管穿出，进入肌肉之前，可紧贴于第2颈椎椎板及横突行走，周围有纤维结缔组织包绕，容易由于颈椎退变、颈椎不稳等因素影响，刺激神经，引起神经变性，造成枕大神经痛。枕大神经在肌肉内穿行约(2.8±0.4) cm进入斜方肌腱膜与深筋膜之间，肌肉段神经，其行径环境比较宽松，不容易引起卡压。神经在筋膜内行走约(5.2±0.6) cm后，于后正中线旁开(3.5±0.8) cm处浅出皮下，浅出皮下处为一直径约2 mm致密纤维骨孔［2］。神经自椎管穿出进入肌肉处A，穿出肌肉进入筋膜处B，神经浅出皮下处C，此三处最易造成卡压，尤其是浅出皮下处，有大量腱纤维和筋膜束缠绕枕动脉，使其更易受卡压。头前屈位，尽量使枕部与颈项部维持同一平面，以第2颈椎棘突中心为坐标原点，后正中线为纵坐标，第2颈椎棘突水平中线为横坐标，建立坐标系。测得穿肌点A坐标［(2.5±0.3) cm，(1.0±0.2) cm］，入筋膜点B坐标［(2.0±0.2) cm，(1.5±0.3) cm］，浅出皮下点C坐标［(3.5±0.8) cm，(3.0±0.5) cm］。该坐标系比较直观，位置相对恒定。临床上据此进行操作方便易行(见图2)。

    图1  枕大神经行程解剖

    图2  枕大神经易卡压点坐标示意

    本组4 例病前有感冒或受凉史，枕大神经痛发生原因可能与病毒感染、局部刺激有关。

    本组6 例颈椎拍片有增生肥大改变，其疼痛机制主要是由于颈椎骨质增生或颈椎序列不整齐压迫和刺激颈神经及周围组织，或由于颈椎韧带、骨膜等软组织炎症、水肿、血液循环障碍，刺激和压迫神经根或神经末梢，导致疼痛［3］。本组2 例外伤所致者，均显示上颈椎有损伤或合并有先天畸形。局部外伤可直接引起枕大神经浅出皮下点周围组织的渗出、水肿，刺激枕大神经，产生疼痛，也可以由于颈椎骨折，改变了枕大神经出椎管后的行程及神经通道结构，或由于损伤所致渗血、水肿，刺激神经起始部，引起炎性反应，而致枕大神经痛。故本组对外伤所致2 例，行两处封闭，起到了缓解症状，缩短病程的作用。

    局部封闭治疗枕大神经痛由来已久，经过几代人的不断探索，不断改进，注射药物配方更加科学化，注射方法更加完善，注射部位更加精确，临床治疗效果也不断提高。利用局部麻醉药［4，5］，阻断神经向中枢传导疼痛刺激，同时缓解局部肌肉痉挛，扩张血管，改善局部血液循环。利用肾上腺皮质激素［4，5］，降低毛细血管壁和细胞的通透性，减少炎性渗出；抑制组胺和其他炎性物质的释放。局部用药对受损伤的周围神经具有改善其微循环，减轻和消除神经、肌肉组织的炎症和水肿，从而解除神经压迫，达到消炎止痛的作用。

    用利多卡因作为局麻药，无需作皮肤过敏试验，很少有出现注射后不适，作用起效较快、维持时间也相对较长。而确炎舒松作配药，局部吸收缓慢，对周围组织刺激小。由于局部用药，病变部位药物浓度高，作用直接，吸收缓慢，持续时间长。局部封闭治疗对感冒等诱发的单纯枕大神经痛治疗效果良好［6］，对由颈椎退变引起的枕大神经痛有一定疗效，对有外伤引起者，可起到一定镇痛作用。估计对于继发于颈椎肿瘤或结核等实质性损伤的病例，封闭治疗难以奏效。

    局部封闭治疗要取得良好疗效的关键是［7］：明确枕大神经穿行特点，正确确定病变部位，正确的注射方法，将有效的药物直接注射到病变处，以第2颈椎棘突及枕外隆突作参照点，骨性标志明确，以此建立坐标系，枕大神经体表投影比较直观，便于注射时掌握控制方法，找准病变部位，为临床治疗取得良好疗效提供保障。

    参考文献：

    ［1］赵毅，陈秀清，叶勇，等.枕大神经痛的发病因素和治疗现状［J］.南京医学院学报，2003，25：306308.

    ［2］王金武，陈德松，王颉等.颈神经后支的解剖及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2001，19：104107.

    ［3］吕红斌，王嘉芙，范振华.颈性头痛的发病因素和治疗现状［J］.国外医学?物理与健康学分册，2000，20：4951.

    ［4］安维军，陈德胜.痛点封闭治疗枕大神经痛52例疗效观察［J］.宁夏医学院学报，2002，24：189190.

    ［5］霍青.枕大神经痛的中西医治疗现状［J］.现代中西医结合杂志，2005，14：963964.

    ［6］杨美昌.封闭治疗枕大神经痛132例［J］.武警医学，2001，12：173.

    ［7］      吴燮源.枕大神经痛158例疗效观察［J］.中国冶金工业医学杂志，1995，12：174175.