脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理

作者：丁文元，赵晔，韩建军，李华，阎锁洲

    摘要：目的  探讨脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的治疗措施。方法  对5 例脊柱后路内固定术后伤口感染患者的治疗经过进行总结。结果  通过对早期感染伤口进行彻底清创，双氧水及新洁尔灭溶液反复冲洗，局部应用抗生素以及术后全身联合应用抗生素，使5 例早期感染患者均恢复良好，随访1～3年，未见复发。结论  该方法可以有效控制感染，避免取出内固定物，是处理早期伤口感染的行之有效的措施。

    关键词：脊柱；后路内固定；感染；早期

     近年来，随着脊柱内固定技术的发展和内固定物的大量应用，脊柱外科手术治疗水平发展迅速。但是，内固定术后伤口感染却是一直困扰着脊柱外科医生的难题，严重感染可以导致内固定手术失败，必要时需取出内固定，所以术后感染不可忽视。伤口感染严重影响了手术效果和患者的功能恢复，同时加重了患者的心理压力和经济负担。伤口早期感染及时有效的处理至关重要，本文就我科近4年来处理的5 例脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的经验进行总结和报告。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科自2000～2004年共行脊柱手术3 112 例，其中内固定手术1 033 例，发生术后早期伤口深部感染者均系脊柱后路内固定患者，共5 例。其中男3 例，女2 例；年龄18～53 岁，平均45.3 岁。胸腰椎骨折1 例，腰椎滑脱2 例，腰椎管狭窄2 例，所有病例均行后路椎弓根钉棒系统固定融合。深部感染指感染至深部肌层或椎管内外，不包括伤口浅层感染或脂肪液化者。

    1.2  临床表现  所有患者均与术后4～8 d发现伤口红肿、疼痛，而且腰疼较术前加重。伤口裂开，渗出较多，挤压有脓性液体流出。切口两侧压痛明显，椎旁肌肉紧张。其中1 例出现神经症状，表现为下肢放射痛。所有患者体温均有不同程度升高，其中1 例超过39℃。血常规示白细胞计数增高，血沉增快(20～74 mm/h，平均47.3 mm/h)。伤口穿刺为脓性分泌物。

    1.3  处理方法  5 例患者均行伤口清创，一期闭合，未行对口置管引流及抗生素水冲洗。具体方法为：严格按照手术室无菌操作原则，打开伤口，彻底清创，剪除炎性坏死组织，用双氧水、新洁尔灭溶液及生理盐水反复冲洗伤口，冲洗干净后伤口内局部应用抗生素，严密缝合伤口，常规留置单根引流管负压引流，术后24～48 h拔除引流管，伤口加压包扎，每日或隔日常规换药。术后将伤口内分泌物及炎性组织进行细菌培养及药敏试验，同时联合应用两组广谱抗生素(头孢类＋喹喏酮类或大环内酯类)，使用时间为9～12 d，平均11 d。期间监测体温变化，多次复查血常规及血沉，均逐渐降至正常，感染得到控制。

    2  结    果

    所有患者伤口均二期愈合，术后12～15 d拆线。随访1～3年，平均2.5年。无感染复发病例，拍片未发现骨质破坏及内固定松动，腰腿疼及其他神经症状明显减轻，腰背部活动基本正常。

    3  讨    论

    3.1  术后伤口感染的早期诊断  脊柱手术多为无菌手术，术后感染率一般较低，但是一旦感染，可能会导致手术治疗前功尽弃，甚至需要取出内固定物，这会给患者造成重大创伤和沉重的经济负担。所以，尽早的对感染伤口做出诊断，进行有效处理，能够最大限度地避免感染进一步加剧，挽救手术效果。

    关于术后早期感染的定义目前学术界尚有许多争议。Wimmer等［1］将术后20周以内发生的感染称为早期感染。北医三院田耘等［2］将术后30 d以内的感染定义为早期感染，30 d以后的感染称为迟发感染。我们认为田耘的这种定义方法在临床上相对更为确切。

    术后早期感染的原因多与医源性因素相关，包括：术中无菌操作不规范，电刀使用过度，术后引流不畅，引流管留置时间过长，逆行感染等。另外，椎旁软组织条件相对较差，抗感染能力下降也是感染的原因之一［3］。

    术后感染早期能够较容易发现。根据患者局部症状及体征，以及检查检验指标(体温、血象、血沉及C反应蛋白等)，穿刺液性状观察、培养等能够及时做出诊断。脊柱后路内固定手术感染多为椎旁软组织感染，并未累及骨组织，因而影像学检查意义不大［4］。

    3.2  感染伤口的处理  在手术室无菌条件下按照无菌原则对伤口进行常规消毒铺单，打开伤口，逐层分离探查，清理浓性分泌物，留取标本。术中彻底清除坏死组织并用双氧水、新洁尔灭溶液及生理盐水反复冲洗，直至伤口表面露出新鲜肉芽组织，伤口内局部应用广谱抗生素，常规负压引流，严密缝合，加压包扎。我们的经验是伤口处理的关键在于早期发现，清创彻底，反复冲洗配合局部应用抗生素，一期闭合伤口。众多文献报道术后对口置管冲洗引流能够加速伤口的愈合［2，4～5］。伤口局部冲洗可降低局部细菌浓度和毒素浓度，减少细菌和毒素对机体的影响。但是，该方法一方面会加重患者的心理压力，影响病情恢复；另一方面可能会增加伤口再次感染的机会。所以，我们在早期发现，彻底清创的前提下，一期闭合伤口，未行对口置管引流，5 例患者均恢复良好。

    3.3  抗生素的应用  术后感染应用抗生素至关重要，一旦发现即可应用广谱抗生素。早期感染可调整抗生素用量或类别，待药敏结果回报后再根据结果选择敏感抗生素。本组5 例患者细菌培养均为阴性，于清创术后采取全身联合应用抗生素，感染得到控制。早期联合应用抗生素可以缩短抗生素应用时间，减少抗生素用量，降低治疗费用。

    3.4  全身支持治疗和理疗  感染可以引起患者体温升高，精神萎靡，食欲下降，水电解质紊乱，蛋白质丢失，重者出现贫血乃至神经功能损害表现。因此，对于感染患者应给予高营养支持，鼓励其多进食高蛋白食物，增加机体抵抗力。另外，配合局部理疗可以改善伤口区血供，抑制炎症反应，加速伤口愈合。

    3.5  伤口感染后内固定的处理  关于脊柱内固定术后发生切口感染，内固定物是否取出目前尚存在争议［3，5］。多数学者认为通过清创，伤口引流，结合全身和局部应用抗生素，感染得到控制，内固定物可以不取。内固定取出不是必要条件［2］。对于早期感染，发现时间短，内固定周围的蛋白多糖包膜尚不成熟，手术区域椎体尚未融合。虽然感染深及内固定，但经过彻底清创，特别是内固定周围的炎性肉芽组织清除，加上局部抗生素应用以及术后联合应用抗生素，细菌生长繁殖得到控制，伤口二期愈合，随访1～3年未见感染复发。保留内固定物一方面可以使脊柱稳定性得以维持，避免再次手术，另一方面大大减轻了患者的经济负担。

    综上所述，我们认为脊柱内固定术后感染应早期发现，早期诊断，彻底清创，双氧水、新洁尔灭溶液反复冲洗，配合术中局部应用抗生素，术后全身联合应用抗生素，可以有效控制感染的进展，避免了取出内固定物，是处理早期伤口感染行之有效的方法。

    参考文献：

    ［1］Wimmer C，Gluch H.Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation［J］.J Spinal Disord，1996，9：505508.

    ［2］田耘，陈仲强，周方，等.脊柱术后伤口深部感染的处理［J］.中华外科杂志，2005，43：229231.

    ［3］明江华，钟俊，王纲，等.脊柱后路内固定术后感染的临床分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：366367.

    ［4］ Randall W， Howard A， Sarah M. Delayed infection after elective spinal instrumentation and fusion［J］.Spine，1997，22：22442451.

    ［5］Aydinli U，Karaeminogullari O，Tiskaya K.Postoperative deep wound infection in instrumented spinal surgery［J］.Acta Orthop Belg，1999，65：182187.